La colecistectomia laparoscopica precoce dopo ERCP riduce il rischio di complicanze

I calcoli biliari sono stati riconosciuti fin dall'antichità e sono stati ritrovati durante le autopsie di mummie egiziane. Dopo la prima colecistectomia aperta di successo nel 1882, fu Eric Muhe, un chirurgo tedesco, a eseguire la prima colecistectomia laparoscopica (Lapara, il fianco; e skopein, da esaminare) nel 1985. 1 Il meccanismo comune di formazione dei calcoli biliari comprende l'ipersecrezione di colesterolo, alterazione dei sali biliari intestinali, assorbimento del colesterolo e ipocinesia della cistifellea, che porta alla sovrasaturazione e nucleazione del colesterolo biliare.2 L'incidenza dei calcoli di CBD nei casi di colelitiasi è di circa il 3,4%-15%.2 La coledocolitiasi può essere primaria o secondaria. La coledocolitiasi secondaria, essendo più comune, si verifica a causa di calcoli che hanno origine nella cistifellea e poi migrano attraverso il dotto cistico verso il CBD. I calcoli del dotto biliare primario hanno origine all'interno dei dotti biliari e sono più comuni nelle popolazioni asiatiche. Questi calcoli sono associati alla stasi biliare e ai batteri.3 La diagnosi di coledocolitiasi viene inizialmente suggerita dalla sintomatologia, dagli esami di laboratorio e dai risultati ecografici. L'ecografia addominale, essendo lo strumento diagnostico iniziale più comunemente utilizzato per sospetti calcoli biliari, ha una sensibilità del 25-60% e una specificità del 95-100%.4 Gli ultrasuoni possono rilevare in modo affidabile un dotto biliare extraepatico dilatato, tipicamente un CBD > 6 mm. Tuttavia, un ampio studio su pazienti sottoposti a colecistectomia ha rilevato che quasi la metà dei pazienti affetti da coledocolitiasi presenta un CBD non dilatato.5 Inoltre, il diametro del dotto biliare extraepatico aumenta con l’età e i pazienti più anziani possono avere un dotto normale maggiore di 6 mm. In gran parte, a causa della sua scarsa sensibilità, un’ecografia negativa non esclude la coledocolitiasi. La tomografia computerizzata con contrasto ha una sensibilità del 71-85% e una specificità dell'88-95% che può essere ulteriormente migliorata con l'aggiunta di un agente di contrasto endovenoso epatobiliare.6,7 Sin dalla sua introduzione nel 1991, la colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP) è emersa come una modalità diagnostica accurata e non invasiva per indagare i dotti biliari e pancreatici con una sensibilità del 90-100% e una specificità del 92-100%.8,9 Un calcolo biliare incluso apparirà come un difetto di riempimento con una mezzaluna di bile.10 Nel 1968, l'ERCP fu introdotta come strumento diagnostico nella gestione delle malattie biliari e pancreatiche.11 Con l'introduzione della sfinterotomia endoscopica, l'ERCP si è ora sviluppata come strumento terapeutico con una sensibilità del 90% e una specificità del 98%.12 L'estrazione dei calcoli ERCP ha successo nell'80% - 90% dei casi utilizzando le tecniche di sfinterotomia e catetere a palloncino o calcolo a cesto di Dormia recupero.13 La pancreatite è la complicanza più comune riscontrata dopo ERCP. La pancreatite indotta da ERCP è definita come dolore addominale nuovo o peggiorato con amilasi sierica superiore a tre volte il limite superiore della norma a 24 ore dalla procedura e richiede almeno due giorni di ricovero. Sebbene dopo ERCP siano evidenti aumenti transitori degli enzimi pancreatici, ovvero l'amilasi sierica e la lipasi sierica.14 Le complicanze a lungo termine comprendono la stenosi papillare, la colangite e la coledocolitiasi ricorrente.15 L'introduzione della colecistectomia laparoscopica ha influenzato significativamente il trattamento dei pazienti con calcoli biliari. Attualmente si stima che oltre l'80% delle colecistectomie vengano eseguite utilizzando l'approccio laparoscopico. I vantaggi della colecistectomia laparoscopica comprendono una funzionalità intestinale più precoce, un minor dolore postoperatorio, un miglioramento estetico, una degenza ospedaliera più breve, un ritorno anticipato alla piena attività e una riduzione dei costi complessivi. La colecistectomia laparoscopica (LC) preceduta da ERCP preoperatoria rimane la pietra angolare e la strategia più comunemente praticata in tutto il mondo per la gestione dei calcoli coesistenti della cistifellea e del CBD.16 Secondo la letteratura, il tasso di conversione per la colecistectomia laparoscopica (LC) dopo la sfinterotomia endoscopica (ES) per la coledocolitiasi raggiunge il 20%, quando la colecistectomia laparoscopica viene eseguita da 6 a 8 settimane dopo3. Inoltre, molti pazienti in attesa di sottoporsi a colecistectomia dopo ES per calcoli di CBD, sperimentano eventi biliari ricorrenti che richiedono ripetuti reinterventi endoscopici, colecistectomia di emergenza o entrambi che non solo hanno un'evidente influenza sul benessere del paziente, ma sembrano anche essere associati ad una maggiore difficoltà dell'intervento chirurgico e un decorso postoperatorio più complicato.17.

La colecistectomia viene spesso eseguita dopo ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) per i pazienti con calcoli biliari nel dotto biliare comune. Tuttavia, la colecistectomia dopo ERCP può presentare alcuni rischi e complicazioni, come:

• Tempo operatorio più lungo e aumento del sanguinamento
• Tasso di conversione più elevato alla colecistectomia aperta
• Difficoltà nel raggiungere una visione critica della sicurezza
• Maggiore drenaggio postoperatorio e degenza ospedaliera più lunga
• Infezione, perforazione, pancreatite o fuoriuscita di bile. 17.18 La valutazione della difficoltà della colecistectomia post ERCP è importante per ridurre le complicanze, il tasso di conversione, la scelta dell'équipe chirurgica, programmare l'intervento chirurgico e migliorare i risultati. Esistono molteplici fattori di rischio associati alla colecistectomia post ERCP precedentemente descritti in letteratura come età, sesso, obesità variazione anatomica, intervento chirurgico precedente, calcoli inclusi, ecc. Durante l'intervento, è stato osservato che i chirurghi hanno riscontrato difficoltà durante la LC post ERCP quando erano presenti aderenze dense al triangolo di Calot, cistifellea fibrotica e contratta, fistola colecisto-enterica o infiammata acutamente, ecc.19 il rischio di complicanze può dipendere da diversi fattori, come il momento della colecistectomia dopo ERCP, la presenza di uno stent nel dotto biliare, la gravità della malattia dei calcoli biliari e l'esperienza del chirurgo¹²⁴. Pertanto, è importante discutere i benefici e i rischi della colecistectomia dopo ERCP .20