Instillazione della vescica con gentamicina su CAUTI

L'infezione del tratto urinario associato al catetere (CAUTI) è un'infezione acquisita in ospedale considerata prevenibile dal Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) e originariamente stimata costasse a ciascun singolo paziente circa 4.700 dollari per infezione nel 20091. Nella popolazione ospedaliera, calcoli più contemporanei hanno associato un aumento del costo per paziente a una media di $ 13.793 per paziente (intervallo $ 4.694-$ 29.743)2, con un aumento della durata mediana del ricovero di 3,6 giorni e un aumento dell'odds ratio di 1,37 morte3.

CMS ha comprensibilmente dichiarato le CAUTI un "never event", un termine coniato dal National Quality Forum e utilizzato per descrivere le infezioni acquisite in ospedale prevenibili4. Dal 2008 hanno legato questo parametro di qualità a severe sanzioni per i pagamenti ospedalieri per incentivare la definizione delle priorità nelle strategie per ridurre le CAUTI.

Nonostante i notevoli sforzi per rimanere conformi a queste linee guida e gli ospedali a livello nazionale che implementano corsi di formazione sul posizionamento più sicuro del catetere e protocolli aggressivi per la rimozione precoce del catetere, è diventato chiaro che le CAUTI non sono quasi mai un evento inatteso5. Analisi quantitative di questi eventi hanno stimato che solo il 65-70% delle CAUTI sono realmente prevenibili con le attuali strategie di prevenzione basate sull’evidenza6.

Nelle nostre terapie intensive le ragioni pragmatiche che spiegano questo fenomeno sono abbondantemente chiare. I pazienti traumatizzati in modo critico con fratture multiple della colonna vertebrale, della pelvi e delle ossa lunghe, intubati con un ventilatore e immobili hanno tassi di ritenzione urinaria sostanzialmente più elevati quando i cateteri di Foley vengono rimossi in modo aggressivo entro 72 ore dal ricovero secondo gli attuali protocolli di controllo delle infezioni. Allo stesso modo, i pazienti in terapia neurocritica che hanno subito un ictus grave o una lesione cerebrale traumatica e che sono immobilizzati a causa delle loro disabilità non riescono di routine con i protocolli di rimozione precoce del catetere. La sostituzione dei cateteri di Foley a permanenza dopo più cateterizzazioni urinarie intermittenti fallite comporta un aumento del trauma uretrale e del dolore per il paziente, un aumento del rischio di complicanze procedurali e un aumento del rischio di CAUTI a causa della ripetuta strumentazione uretrale.

Sulla base e in risposta a una chiara necessità di sviluppare nuove strategie per eliminare le CAUTI in quei pazienti per i quali la rimozione precoce del catetere non è ritenuta clinicamente appropriata, abbiamo raccolto 8 mesi di dati pilota presso il nostro centro traumatologico di I livello in terapia intensiva in cui abbiamo effettuato profilassi hanno instillato una soluzione di irrigazione contenente antibiotico nei cateteri di Foley a permanenza in pazienti che necessitavano di cateterizzazione per più di 3 giorni. Durante il periodo pilota osservato sono stati registrati zero eventi CAUTI rispetto a un gruppo di controllo di confronto di pazienti traumatizzati con identici criteri di inclusione per i quali si sono verificati 9 CAUTI "mai eventi". Queste differenze erano statisticamente significative.

L’attuale proposta mira ad espandere questi dati pilota e condurre uno studio randomizzato completo per convalidare l’efficacia dell’irrigazione antibiotica con gentamicina in pazienti critici con un catetere di Foley a permanenza della durata superiore a 3 giorni. Abbiamo in programma di espandere la nostra popolazione di pazienti per includere pazienti critici ricoverati nelle unità traumatologiche, di terapia neurocritica e di terapia intensiva medica.

L’attuale proposta mira ad espandere questi dati pilota e condurre uno studio randomizzato per convalidare l’efficacia dell’irrigazione antibiotica con gentamicina in pazienti critici con un catetere di Foley a permanenza della durata superiore a 3 giorni. Abbiamo in programma di espandere la nostra popolazione di pazienti per includere pazienti critici ricoverati nelle unità traumatologiche, di terapia neurocritica e di terapia intensiva medica. La nostra domanda di ricerca principale è: l'irrigazione profilattica della vescica con gentamicina è associata a una diminuzione delle CAUTI in una coorte di pazienti con trauma cateterizzato e pazienti in terapia neuro critica.