Significato clinico dell'assenza intermittente del flusso telediastolico dell'arteria ombelicale fetale sugli esiti perinatali e neonatali Dr. Zeynep Kayaoğlu Yıldırım Dr. Alperen İnce Dr Gökhan Bayanmelek Dr Gökhan Bolluk

La misurazione della velocità Doppler dell'arteria ombelicale (UA) costituisce uno strumento clinico cruciale per monitorare l'emodinamica feto-placentare e valutare il benessere fetale nelle gravidanze ad alto rischio. Questa tecnica ha dimostrato notevoli vantaggi nel monitoraggio dei feti potenzialmente a rischio, in particolare nelle gravidanze complicate da disturbi placentari, come la restrizione della crescita fetale (FGR). Poiché i risultati dell'UA Doppler (UAD) possono peggiorare nel corso della gravidanza, si raccomandano valutazioni regolari. Tuttavia, la frequenza di queste valutazioni, i protocolli di gestione e le raccomandazioni sui tempi di parto variano tra le principali società ostetriche nazionali.

La forma d'onda della velocità del sangue UA è tipicamente caratterizzata dall'indice di pulsatilità (PI) e da informazioni qualitative riguardanti la potenziale assenza o inversione del flusso telediastolico (EDF). L'assenza di flusso telediastolico (AEDF) indica una maggiore resistenza al flusso nel letto vascolare placentare ed è associato a rischi elevati di morte intrauterina e esiti perinatali avversi. L'AEDF nell'UA può essere persistente (pAEDF), che si verifica nella maggior parte o in tutti i cicli cardiaci fetali, oppure intermittente (iAEDF), che si manifesta solo in alcuni cicli cardiaci. Tuttavia, mancano definizioni standardizzate per questi termini e le implicazioni cliniche della iAEDF rispetto alla pAEDF rimangono poco chiare.

Uno studio precedente ha indicato che, rispetto ai feti con pAEDF, quelli con iAEDF vengono diagnosticati con anomalie UAD più avanti nella gravidanza e vengono partoriti in un'età gestazionale più avanzata (GA) con peso alla nascita più elevato. Di conseguenza, è plausibile che alcuni feti affetti da iAEDF possano rimanere in utero per un periodo prolungato senza affrontare un rischio immediato di morte. L’identificazione di questo specifico sottogruppo potrebbe consentire di evitare alcuni rischi neonatali associati alla nascita estremamente pretermine.

In questo studio, abbiamo mirato a valutare il rischio di esiti perinatali avversi tra le pazienti in gravidanza con flusso dell'arteria ombelicale telediastolica intermittentemente assente e persistentemente assente. Questa indagine cerca di contribuire a una migliore comprensione dei rischi fetali associati a diversi modelli di flusso telediastolico assente, informando così la gestione clinica e il processo decisionale per le gravidanze ad alto rischio.

Abbiamo eseguito uno studio di coorte retrospettivo su pazienti con gravidanze singole, non anomale, con diagnosi di assenza intermittente di flusso Doppler telediastolico nell'arteria ombelicale o assenza persistente di flusso telediastolico presso il nostro istituto dal 2020 al 2023. Lo studio è stato approvato dal Comitato etico per la ricerca clinica dell'ospedale cittadino di Başakşehir Çam ve Sakura (n. etica 2023-561, data 08/11/2023) ed è stato condotto in conformità con l'ultima versione della Dichiarazione di Helsinki (2019/92) . I feti sono stati classificati in due categorie: flusso telediastolico assente intermittente e flusso telediastolico assente persistente.

I pazienti venivano esclusi se presentavano anomalie fetali maggiori o aneuploidie diagnosticate in fase prenatale o se non disponevano di dati sul parto o sugli esiti neonatali. Sono stati esclusi anche i pazienti che presentavano livelli elevati in modo intermittente o che presentavano la sindrome REDF durante la gravidanza. Tutte le ecografie sono state eseguite e interpretate da un ostetrico specializzato in medicina materno-fetale. Le forme d'onda UAD sono state ottenute mediante imaging transaddominale da un anello fluttuante del cordone ombelicale su una macchina Hitachi. Per migliorare la precisione delle misurazioni, le forme d'onda sono state ottenute durante una breve pausa durante la respirazione materna. Sono state eseguite almeno tre valutazioni UAD separate per ciascun feto. Le forme d'onda Doppler venivano definite iAEDF se il flusso diastolico era assente in una o più forme d'onda durante un ciclo di immagini. Le forme d'onda Doppler venivano definite persistentemente assenti se si osservava l'assenza di flusso diastolico in tutte le forme d'onda. Il REDF è stato definito come l'inversione del flusso nell'UA in almeno un ciclo cardiaco fetale. I pazienti definiti come affetti da iAEDF non sono stati suddivisi in base alla percentuale di pazienti senza forme d'onda. Le linee guida più recenti per la gestione della FGR della Society for Maternal-Fetal Medicine e dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sono state pubblicate nel 2020. Raccomandiamo che le pazienti in gravidanza con AEDF siano sottoposte a sorveglianza UAD due o tre volte alla settimana e partoriscano entro la 33a-34a settimana di gestazione. La gestione ospedaliera è suggerita come opzione per l'AEDF. Nel nostro studio, la gestione dell’AEDF prevedeva l’ammissione di pazienti in gravidanza per la somministrazione prenatale di corticosteroidi e il monitoraggio ospedaliero, inclusa la valutazione giornaliera dell’UAD e i test prenatali due volte al giorno. Sebbene studi precedenti abbiano dimostrato che si possono osservare miglioramenti nelle anomalie dell’UAD con l’applicazione di corticosteroidi per stimolare la maturità polmonare fetale, non abbiamo ritenuto necessario studiarli poiché i corticosteroidi erano già stati somministrati a tutti i pazienti in cui era stato rilevato AEDF. Il parto veniva raccomandato all'AG di 34 settimane seguendo le raccomandazioni dell'ACOG, o se si presentava un'altra indicazione. Se la diagnosi di AEDF o REDF veniva fatta dopo il GA consigliato per il parto, si consigliava di procedere al parto al momento della diagnosi.

Le informazioni demografiche materne, le complicazioni mediche, la storia prenatale (compresi ulteriori studi ecografici) e il parto e gli esiti neonatali sono stati presi dalle cartelle cliniche.

L'outcome primario era un composito di esiti neonatali tra cui peso alla nascita, punteggio Z per peso alla nascita standardizzato, punteggio di Apgar al primo minuto, punteggio di Apgar al quinto minuto, punteggio di Apgar al quinto minuto inferiore a sette, ricovero in terapia intensiva e la necessità di intubazione.

Gli altri risultati erano informazioni demografiche, momento della diagnosi di AEDF, latenza dal momento della diagnosi di AEDF al parto e complicanze della gravidanza (IUMF, ablatio placenta, sofferenza fetale, IUGR, anomalie del liquido amniotico).

Questi risultati sono stati confrontati tra i pazienti con iAEDF e quelli con pAEDF. Analisi statistica L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software statistico R (R Core Team 2021). Un punteggio P<0,05 è stato considerato indicativo di significatività statistica. La normalità della distribuzione delle variabili è stata valutata utilizzando grafici quantile-quantile e il test di Shapiro-Wilk. Le variabili continue sono state valutate utilizzando il test t di Student non appaiato o il test U di Mann-Whitney (per due gruppi), a seconda della normalità della distribuzione. Le variabili categoriche sono state analizzate utilizzando il test χ2 o il test esatto di Fisher, a seconda del conteggio delle variabili.