Prevalenza e mortalità associata delle infezioni da organismi multiresistenti nei reparti di terapia intensiva per adulti (PREV-AR)

Metodi Disegno dello studio PREVAR (PREValenza dell'infezione da microrganismi MDR in ARgentina) è stato uno studio multicentrico nazionale, trasversale, di 24 ore, progettato e condotto da SADI e SATI nelle unità di terapia intensiva argentine.

Partecipanti I siti sono stati reclutati per partecipare tramite annunci agli incontri nazionali, siti web ufficiali delle società, social media, tre incontri online in cui si spiegava il progetto ed e-mail a tutti i membri della società. Gli ospedali sono stati registrati su un sito web sicuro, dove gli investigatori locali hanno registrato le principali caratteristiche del sito in formato elettronico.

I dati dei pazienti sono stati inseriti in un modulo elettronico di segnalazione dei casi (CRF) utilizzando il database Research Electronic Data Capture (REDCap) (appendice 2). I ricercatori locali sono stati formati attraverso incontri online su come compilare la CRF. Un centro dati centralizzato era responsabile della gestione del database e del monitoraggio della qualità dei dati in stretto contatto con i ricercatori locali per ridurre al minimo il verificarsi di dati mancanti. Per semplificare la comunicazione è stato creato un indirizzo email dedicato.

I dati dei singoli pazienti sono stati anonimizzati assegnando a ciascun caso un codice numerico e registrati in ordine di ricovero.

Ciascun comitato di revisione istituzionale locale ha approvato lo studio e ha stabilito l'obbligo del consenso informato.

Il protocollo dello studio PREVAR è disponibile nell'appendice 3. Sono stati inclusi tutti i pazienti adulti, di età pari o superiore a 18 anni, presenti in una unità di terapia intensiva partecipante il giorno dello studio durante il periodo di 24 ore (a partire dalle 8:00). La data esatta potrebbe essere selezionata dal 24 al 28 novembre 2023, per facilitare la logistica dei singoli siti. I pazienti presenti il ​​primo giorno in terapia intensiva erano disponibili per l'inclusione nella coorte, che è stata poi seguita per la mortalità. Non c'erano criteri di esclusione.

Procedure La CRF includeva le caratteristiche basali e demografiche dei partecipanti allo studio: data di ricovero in ospedale e in terapia intensiva, età, sesso, condizioni di comorbidità, punteggi APACHE II e SOFA registrati al momento del ricovero; fattori di rischio per l'infezione da MDRO nei sei mesi precedenti, come precedente ricovero in ospedale, colonizzazione da Enterobacterales spp (è stata misurata solo la colonizzazione da CPE, poiché è l'unico tipo di colonizzazione solitamente monitorato nelle unità di terapia intensiva argentine) e utilizzo di antibiotici; è stata inoltre raccolta la tipologia di ricovero (medico, chirurgico, d'elezione o d'urgenza). Sono stati documentati i dati riguardanti la colonizzazione da parte di Enterobacterales produttori di carbapenemasi durante il periodo intercorso tra il ricovero ospedaliero e l'arruolamento, indipendentemente dal fatto che la colonizzazione fosse stata rilevata in ospedale o in terapia intensiva. Anche il punteggio SOFA è stato calcolato il giorno dell'iscrizione.

Lo stato clinico del paziente relativo all'infezione è stato registrato dal medico curante secondo le definizioni SEPSIS-3 come: senza infezione, con infezione ma senza sepsi, sepsi e shock settico.10 Inoltre, le infezioni sono state considerate certe (confermate microbiologicamente) e probabili o possibili, secondo le definizioni dell'International Sepsis Forum (ISF) per polmonite, infezioni del sangue (compresa l'endocardite infettiva), sepsi correlata a catetere intravascolare, infezioni intra-addominali, urosepsi e infezioni delle ferite chirurgiche. 11 Nei casi in cui i risultati delle colture erano in sospeso, la categorizzazione è stata rivista con i ricercatori principali quando i risultati sono stati resi disponibili. Le definizioni dei siti di infezione erano quelle fornite dall'ISF. 11 Le infezioni sono state registrate come acquisite in comunità, acquisite in terapia intensiva, acquisite in ospedale non in terapia intensiva o come originate da strutture di assistenza a lungo termine.

Secondo i risultati microbiologici, le infezioni sono state registrate come MDRO o non MDRO. Gli MDRO di interesse erano A.baumannii, P. aeruginosa difficile da trattare, enterobatteri produttori di carbapenemasi, microrganismi produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL), enterococchi resistenti alla vancomicina e S. aureus resistente alla meticillina (MRSA). Se disponibile, sono stati eseguiti ulteriori metodi diagnostici per classificarli ulteriormente come: enterobatteri produttori di carbapenemasi KPC (KPC), metallo-beta-lattamasi (MBL), ossacillinasi (OXA), organismi produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL) e beta-lattamasi AMPC. Il gruppo di infezioni prodotte da soggetti non MDRO per questo studio comprendeva infezioni da S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus, E.Coli, Staphylococcus coagulasi-negativo, Proteus sp., KES (Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter (KESC), C. difficile e altri.

Il trattamento antimicrobico prescritto è stato classificato come empirico o mirato, a seconda della presenza o meno di colture positive; per il trattamento mirato come adeguato o inadeguato, secondo i test di sensibilità antimicrobica; come utilizzo di nuovi o “vecchi” antibiotici secondo le linee guida europee per il trattamento delle infezioni causate da bacilli Gram-negativi multiresistenti 12; e come ricevente i gruppi antibiotici Access, Watch e Reserve secondo la classificazione AWaRe WHO.) 13 pazienti sono stati seguiti fino alla dimissione dalla terapia intensiva o al decesso in terapia intensiva.

Gli ospedali erano classificati in generali o specializzati e in pubblici o privati. Sono stati registrati il ​​numero totale dei letti ospedalieri, dei letti in terapia intensiva e la disponibilità di alcune risorse rilevanti, come il comitato per il controllo delle infezioni e il programma di gestione antimicrobica. Inoltre, è stata dettagliata la sorveglianza MDRO per infezioni e colonizzazione e la frequenza con cui è stata eseguita (settimanale, al momento del ricovero in terapia intensiva e/o prima dell'intervento chirurgico). I metodi utilizzati per rilevare i meccanismi di resistenza batterica sono stati registrati come fenotipici, molecolari o immunocromatografici.

Il protocollo dello studio, la CRF e tutte le definizioni figurano nel Manuale Operativo (appendice 4).

Risultati La principale misura di risultato era la prevalenza dell'infezione da MDRO. Le misure di esito secondario erano la mortalità complessiva in terapia intensiva e i suoi determinanti indipendenti, la mortalità in terapia intensiva a 28 giorni, i determinanti delle infezioni da MDRO, la prevalenza della colonizzazione da CPE e dell'infezione in generale, e la durata della degenza in terapia intensiva. I dati sono stati censurati per 60 giorni.

Analisi statistica La prevalenza è stata calcolata come il numero di infezioni causate da MDRO diviso per il numero di pazienti in terapia intensiva il giorno dello studio.

Le variabili sono riportate come numeri assoluti e percentuali oppure come mediane e intervalli interquartili (IQR). Le differenze nelle variabili registrate tra pazienti con infezioni MDRO e non MDRO, tra sopravvissuti e non sopravvissuti e tra pazienti con e senza infezione sono state analizzate utilizzando il test χ² o il test esatto di Fisher per le variabili categoriali, e il test t o il test del grado di Wilcoxon test sommario per variabili continue, a seconda dei casi.

Per stimare le associazioni tra caratteristiche del paziente, fattori organizzativi dell’ICU e caratteristiche ospedaliere con infezione da MDRO e mortalità in ICU, è stato eseguito un modello a effetti misti. Questi modelli hanno una struttura gerarchica con pazienti (livello 1) annidati all'interno degli ospedali (livello 2). Questa nidificazione spiega la potenziale correlazione dei risultati all'interno dello stesso ospedale. Effetti casuali: gli ospedali sono stati trattati come effetti casuali per tenere conto della potenziale correlazione degli esiti all'interno dello stesso ospedale e per catturare la variabilità tra ospedali attraverso intercettazioni casuali Effetti fissi: le caratteristiche del paziente e i fattori organizzativi dell'unità di terapia intensiva sono stati inclusi come effetti fissi, poiché questi sono gli effetti primari predittori di interesse.

Nel modello finale sono state introdotte solo le variabili con un valore P <.20 nell'analisi bivariabile. I risultati per gli effetti fissi sono riportati come odds ratio (OR) con intervalli di confidenza (CI) al 95%. Gli effetti casuali, o misure di variazione, sono riportati come varianza, errore standard (SE) e OR mediano. La significatività statistica delle covariate è stata determinata utilizzando il test del rapporto di verosimiglianza.

Tutti i valori p riportati sono bilaterali, con un valore p <0,05 considerato statisticamente significativo.

Il finanziatore dello studio non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta dei dati, nell'analisi dei dati, nell'interpretazione dei dati o nella stesura del rapporto.