Częstość występowania i związana z nią śmiertelność zakażeń drobnoustrojami wielolekoopornymi na oddziałach intensywnej terapii dorosłych (PREV-AR)

Metody Projekt badania PREVAR (PREValence of infekcji by MDR-microorganisms in ARgentina) było krajowym, przekrojowym, 24-godzinnym wieloośrodkowym badaniem zaprojektowanym i prowadzonym przez SADI i SATI na argentyńskich oddziałach intensywnej terapii.

Strony uczestników Do udziału w projekcie rekrutowano poprzez ogłoszenia na spotkaniach krajowych, strony internetowe oficjalnych stowarzyszeń, media społecznościowe, trzy spotkania internetowe wyjaśniające projekt oraz wiadomości e-mail wysyłane do wszystkich członków stowarzyszenia. Szpitale rejestrowano na bezpiecznej stronie internetowej, gdzie lokalni badacze rejestrowali charakterystykę głównych ośrodków w formie elektronicznej.

Dane pacjentów wprowadzono do elektronicznego formularza raportu przypadku (CRF) przy użyciu bazy danych Research Electronic Data Capture (REDCap) (załącznik 2). Lokalni badacze zostali przeszkoleni w drodze spotkań online na temat sposobu wypełniania CRF. Scentralizowane centrum danych było odpowiedzialne za zarządzanie bazą danych i monitorowanie jakości danych w ścisłym kontakcie z lokalnymi badaczami, aby zminimalizować występowanie brakujących danych. Aby usprawnić komunikację, utworzono dedykowany adres e-mail.

Dane poszczególnych pacjentów zostały zanonimizowane poprzez przypisanie każdemu przypadkowi kodu numerycznego i zapisane w kolejności przyjęcia.

Każda lokalna instytucjonalna komisja odwoławcza zatwierdziła badanie i ustaliła wymóg świadomej zgody.

Protokół badania PREVAR dostępny jest w załączniku 3. Do badania włączono wszystkich dorosłych pacjentów w wieku 18 lat i starszych, przebywających na oddziale intensywnej terapii uczestniczącym w badaniu w ciągu 24 godzin (począwszy od godziny 8:00). Dokładną datę można by wybrać na 24–28 listopada 2023 r., aby ułatwić logistykę dla poszczególnych lokalizacji. Pacjenci obecni pierwszego dnia na OIOM-ie mogli zostać włączeni do kohorty, którą następnie obserwowano pod kątem śmiertelności. Nie było żadnych kryteriów wykluczenia.

Procedury CRF uwzględnił wyjściową i demograficzną charakterystykę uczestników badania: datę przyjęcia do szpitala i przyjęcia na OIOM, wiek, płeć, choroby współistniejące, wyniki APACHE II i SOFA zarejestrowane przy przyjęciu; czynniki ryzyka zakażenia MDRO w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, takie jak wcześniejsze przyjęcie do szpitala, kolonizacja Enterobacterales spp. (mierzono jedynie kolonizację CPE, ponieważ jest to jedyny rodzaj kolonizacji zwykle monitorowany na argentyńskich oddziałach intensywnej terapii) oraz stosowanie antybiotyków; zbierano również informacje o rodzaju przyjęcia (operacja medyczna, planowa lub w trybie nagłym). Udokumentowano dane dotyczące kolonizacji przez Enterobacterales wytwarzające karbapenemazy w okresie pomiędzy przyjęciem do szpitala do rejestracji, niezależnie od tego, czy kolonizację wykryto w szpitalu, czy na OIOM-ie. Wynik SOFA został również obliczony w dniu rejestracji.

Stan kliniczny pacjenta dotyczący zakażenia został zarejestrowany przez lekarza prowadzącego zgodnie z definicjami SEPSIS-3 jako: bez zakażenia, z zakażeniem, ale bez posocznicy, posocznica i wstrząs septyczny.10 Ponadto zakażenia uznano za pewne (potwierdzone mikrobiologicznie) i prawdopodobne lub możliwe zgodnie z definicją Międzynarodowego Forum Sepsy (ISF) w przypadku zapalenia płuc, zakażeń krwi (w tym infekcyjnego zapalenia wsierdzia), posocznicy wewnątrznaczyniowej związanej z cewnikiem, zakażeń w obrębie jamy brzusznej, urosepsa i zakażenia ran chirurgicznych. 11 W przypadkach, w których oczekiwano na wyniki hodowli, po udostępnieniu wyników dokonano przeglądu kategoryzacji z głównymi badaczami. Definicje miejsc infekcji zostały podane przez ISF. 11 Zakażenia zarejestrowano jako nabyte poza oddziałem intensywnej terapii, nabyte w szpitalu poza oddziałem intensywnej terapii lub jako powstałe w placówkach opieki długoterminowej.

Zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych, zakażenia rejestrowano jako MDRO lub nie-MDRO. W kręgu zainteresowań MDRO znalazły się: A.baumannii, trudny do leczenia P. aeruginosa, Enterobacterales wytwarzający karbapenemazy, mikroorganizmy wytwarzające β-laktamazę o rozszerzonym spektrum (ESBL), enterokoki oporne na wankomycynę i S. aureus oporny na metycylinę (MRSA). Jeśli są dostępne, przeprowadzono dalsze metody diagnostyczne w celu ich dalszego sklasyfikowania jako: enterobakterie wytwarzające karbapenemazy KPC (KPC), metalo-beta-laktamazy (MBL), oksacylinazy (OXA), organizmy wytwarzające β-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL) i beta-laktamazy AMPC. Grupa infekcji wywołanych przez bakterie inne niż MDRO w tym badaniu obejmowała infekcje S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus, E.Coli, Staphylococcus koagulazo-ujemny, Proteus sp., KES (Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter (KESC), C. difficile i inne.

Zalecone leczenie przeciwbakteryjne sklasyfikowano jako empiryczne lub celowane, w zależności od obecności lub braku pozytywnych posiewów; w przypadku leczenia celowanego jako odpowiednie lub niewystarczające, zgodnie z badaniem wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe; jako stosowanie nowych lub „starych” antybiotyków zgodnie z europejskimi wytycznymi dotyczącymi leczenia zakażeń wywołanych wielolekoopornymi pałeczkami Gram-ujemnymi 12; oraz jako otrzymujące grupy antybiotyków Access, Watch i Reserve zgodnie z klasyfikacją AWare WHO.) 13 Pacjentów obserwowano do wypisu z OIT lub śmierci na OIT.

Szpitale podzielono na ogólne i specjalistyczne, publiczne i prywatne. Rejestrowano całkowitą liczbę łóżek szpitalnych, łóżek na oddziałach intensywnej terapii oraz dostępność niektórych odpowiednich zasobów, takich jak komitet ds. kontroli zakażeń i program zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Dodatkowo szczegółowo opisano nadzór MDRO pod kątem infekcji i kolonizacji oraz częstotliwość jego wykonywania (co tydzień, przy przyjęciu na OIOM i/lub przed operacją). Metody stosowane do wykrywania mechanizmów oporności bakterii rejestrowano jako fenotypowe, molekularne lub immunochromatograficzne.

Protokół badania, CRF i wszystkie definicje znajdują się w Instrukcji Operacyjnej (załącznik 4).

Wyniki Główną miarą wyniku była częstość występowania infekcji MDRO. Drugorzędnymi punktami końcowymi były ogólna śmiertelność na OIT i jej niezależne determinanty, 28-dniowa śmiertelność na OIT, determinanty infekcji MDRO, częstość kolonizacji przez CPE i ogólnie infekcji oraz długość pobytu na OIOM-ie. Dane były cenzurowane przez 60 dni.

Analiza statystyczna Częstość występowania obliczono jako liczbę zakażeń wywołanych przez MDRO podzieloną przez liczbę pacjentów przebywających na OIT w dniu badania.

Zmienne są podawane jako liczby bezwzględne i wartości procentowe lub jako mediany i rozstępy międzykwartylowe (IQR). Różnice w zarejestrowanych zmiennych pomiędzy pacjentami z infekcjami MDRO i innymi niż MDRO, pomiędzy osobami, które przeżyły i tymi, które nie przeżyły oraz pomiędzy pacjentami z infekcją i bez infekcji analizowano za pomocą testu χ² lub dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorycznych oraz testu t lub rangi Wilcoxona. test sumy dla zmiennych ciągłych, jeśli ma to zastosowanie.

Aby oszacować powiązanie cech pacjentów, czynników organizacyjnych OIOM-u i charakterystyki szpitala z infekcjami MDRO i śmiertelnością na OIT, przeprowadzono model efektów mieszanych. Modele te mają strukturę hierarchiczną z pacjentami (poziom 1) zagnieżdżonymi w szpitalach (poziom 2). To zagnieżdżenie uwzględnia potencjalną korelację wyników w tym samym szpitalu. Efekty losowe: Szpitale potraktowano jako efekty losowe, aby uwzględnić potencjalną korelację wyników w tym samym szpitalu i uchwycić zmienność między szpitalami poprzez losowe przechwytywanie. Efekty stałe: Charakterystyka pacjenta i czynniki organizacyjne OIT zostały uwzględnione jako efekty stałe, ponieważ są to główne efekty predyktory zainteresowania.

Do ostatecznego modelu wprowadzono jedynie zmienne, których wartość P < 0,20 w analizie dwuzmiennej została wprowadzona. Wyniki dla efektów stałych przedstawiono jako iloraz szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI). Efekty losowe lub miary zmienności są podawane jako wariancja, jej błąd standardowy (SE) i mediana OR. Istotność statystyczną współzmiennych określono za pomocą testu ilorazu wiarygodności.

Wszystkie zgłoszone wartości p są dwustronne, przy czym wartość p <0,05 uważa się za istotną statystycznie.

Fundator badania nie brał udziału w projektowaniu badania, gromadzeniu danych, analizie danych, interpretacji danych ani pisaniu raportu.