Valutazione dell'approccio chirurgico delle papille non incise (NIPSA) rispetto al lembo convenzionale nella chirurgia ricostruttiva parodontale dei difetti infraossei (studio clinico e radiografico)

Selezione dei pazienti: a venti pazienti con parodontite sono stati diagnosticati difetti parodontali intraossei verticali. Sono stati selezionati dal Dipartimento di Medicina Orale e Parodontologia, Facoltà di Odontoiatria, Università di Mansoura prendendo in considerazione alcuni criteri di inclusione ed esclusione. I pazienti hanno conosciuto tutte le informazioni necessarie sui protocolli di trattamento e sui materiali che avrebbero ricevuto. Tutti i possibili rischi e le altre opzioni di trattamento erano stati esaminati e spiegati ai pazienti. I pazienti furono collaborativi e capirono questa spiegazione. Il consenso scritto è stato raccolto da ciascun paziente prima di eseguire qualsiasi passaggio e approvato dal comitato etico del nostro college

Criteri di inclusione:

1. Pazienti con parodontite stadio III/IV.
2. Fascia d'età dai 30 ai 50 anni.
3. Tasche residue attive (sanguinamento positivo al sondaggio) associate a difetti infraossei.
4. Lesioni parodontali con profondità di sondaggio (PD) ≥ 5 mm ed estensione del difetto infraosseo ≥ 3 mm.
5. Difetti parodontali intraossei verticali, che coinvolgono sempre l'aspetto vestibolare.

Criteri di esclusione:

1. Malattia sistemica che controindica la chirurgia parodontale.
2. Fumatori.
3. Pazienti diabetici.
4. Pazienti in gravidanza.
5. Terzi molari o denti con trattamento endodontico o restaurativo errato.

Progettazione dello studio:

Questo studio clinico parallelo randomizzato e controllato ha incluso venti pazienti.

I pazienti selezionati sono stati classificati in due gruppi:

• Gruppo 1 (Gruppo di studio): comprendeva dieci pazienti con parodontite di stadio III/IV e PD ≥ 5 mm. Questi pazienti sono stati sottoposti a trattamento parodontale utilizzando la procedura NIPSA in aggiunta al sostituto mineralizzato FDBA per la rigenerazione dei difetti infraossei verticali.

• Gruppo II (gruppo di controllo): includeva dieci pazienti con parodontite di stadio III/IV e PD ≥ 5 mm. Questi pazienti sono stati sottoposti a trattamento parodontale utilizzando la procedura convenzionale con lembo in aggiunta al sostituto mineralizzato FDBA per la rigenerazione dei difetti infraossei verticali.

Valutazione clinica parodontale:

La valutazione clinica è stata eseguita per tutti i pazienti al basale, tre e sei mesi dopo il trattamento parodontale.

Indice della placca:

È stato utilizzato per valutare la quantità di placca nel terzo gengivale del dente. Per valutare l'indice della placca sono stati utilizzati una fonte di luce, specchi dentali, esploratori dentali affilati, sonde parodontali e la secchezza della superficie dei denti e della gengiva utilizzando l'aria. Pertanto è stata valutata solo la placca del terzo cervicale del dente senza considerare l'estensione della placca sul terzo medio e incisale.

Indice di sanguinamento gengivale:

L'indice di sanguinamento gengivale è stato adottato da Ramjord per misurare la gravità della gengivite e la sua estensione. Le misurazioni dell'indice sono state prese da tutte le superfici dei denti. È stata utilizzata una sonda parodontale per registrare i punteggi di quattro aree gengivali del dente: la papilla distofacciale, i margini gengivali facciali, la papilla mesiofacciale e l'intero margine gengivale linguale del dente.

Profondità di sondaggio:

La profondità di sondaggio è stata misurata mediante una speciale sonda parodontale (sonda UNC-15). L'indice si è concentrato su quanto la sonda parodontale è andata più in profondità nelle tasche parodontali e la lettura è stata effettuata dal margine gengivale libero del dente alla base delle tasche. Le misurazioni sono state effettuate su diverse superfici per ciascun dente.

Quali erano la superficie distofacciale, la superficie medio-facciale, la superficie mesiofacciale, la superficie mesio-linguale, la superficie medio-linguale e le superfici disto-linguali del dente. Sommando i sei punteggi per ciascun dente e dividendoli per sei si è ottenuto il punteggio medio per quel dente e si è ottenuto il punteggio indice per la persona; sono stati sommati i punteggi per ciascun dente e poi divisi per il numero di tutti i denti esaminati.

Perdita di attaccamento clinico:

Il CAL è la misura della distanza da un punto di riferimento fisso (tipicamente la giunzione smalto-cemento, CEJ) alla base della tasca parodontale. Fornisce preziose informazioni sull’entità della perdita di attacco attorno ai denti. Per misurare la profondità di sondaggio (PD) e calcolare CAL è stata utilizzata una sonda parodontale calibrata (UNC-15). Inserire delicatamente la sonda nel solco o nella tasca gengivale, parallelamente all'asse lungo del dente, e registrare la profondità dalla giunzione amelo-cementizia alla base del solco o della tasca. Misurare il CAL in più siti (ad esempio mesiale, distale, vestibolare, linguale) attorno a ciascun dente per tenere conto delle variazioni nella perdita di attacco.

Recessione gengivale:

La recessione gengivale si riferisce all’esposizione della superficie della radice del dente dovuta alla migrazione apicale del margine gengivale. Pertanto, la recessione gengivale è associata alla distruzione sia dei tessuti molli che di quelli duri. È un parametro clinico importante da valutare nelle valutazioni parodontali. La recessione gengivale è stata misurata dalla giunzione amelo-cementizia fino alla posizione attuale del margine gengivale utilizzando una sonda UNC-15 inserita delicatamente nel solco o nella tasca gengivale, parallelamente all'asse lungo del dente.

Larghezza del tessuto cheratinizzato:

Una larghezza adeguata del tessuto cheratinizzato è associata a migliori risultati sulla salute parodontale, compreso un ridotto rischio di recessione gengivale e perdita di attacco. Durante gli interventi parodontali, un adeguato tessuto cheratinizzato facilita una migliore guarigione della ferita e migliora il successo di procedure come l’innesto gengivale. La larghezza del tessuto cheratinizzato è stata misurata utilizzando (sonda UNC-15) dal margine gengivale alla giunzione mucogengivale, nel punto medio-vestibolare.

Posizione della punta della papilla:

Prendendo come riferimento l'asse centrale del dente, la distanza dalla giunzione amelo-cementizia allo zenit del dente fino al vertice della papilla. Per misurare la distanza è stata utilizzata la sonda manuale UNC-15.

Valutazione radiografica:

L'interpretazione radiografica del difetto infraosseo è stata eseguita utilizzando la CBCT al basale e 6 mesi dopo l'intervento. I punti di riferimento sono stati identificati utilizzando la CBCT, inclusa la giunzione smalto-cemento (CEJ), la cresta alveolare (AC), la base del difetto (BD) e la profondità del difetto intraosseo (ID). È stata misurata la profondità del difetto intraosseo (ID). come la differenza tra la distanza da (CEJ) a (BD) e da (CEJ) a (AC).

V. Intervento chirurgico:

Fase preoperatoria:

Terapia di fase I secondo la Federazione Europea di Parodontologia (EFP); le Linee guida per la pratica clinica di livello S3 (CPG). Il primo passo della terapia aveva lo scopo di rimuovere il tartaro sopragengivale utilizzando ablatori ad ultrasuoni e guidare il cambiamento del comportamento incoraggiando il paziente ad aumentare l'efficacia dell'igiene orale (motivazione, istruzioni di igiene orale) sotto forma di spazzolamento, uso del filo interdentale e collutorio. Prescrizione di collutorio con clorexidina due volte al giorno e al paziente è stato programmato un appuntamento di controllo dopo 7 giorni.

La seconda fase della terapia (terapia causale) mirava a controllare (ridurre/eliminare) il biofilm e il tartaro sottogengivale (strumentazione sottogengivale) con possibile rimozione della superficie radicolare (cemento). La strumentazione sottogengivale è stata integrata con l'irrigazione di soluzione di clorexidina e antibiotico sistemico (metronidazolo 500 mg) due volte al giorno per 5 giorni.

A tutti i pazienti è stato programmato un appuntamento di follow-up 2 settimane dopo la fase 2 della terapia. La valutazione clinica parodontale è stata rivalutata per valutare se gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti e per verificare l’idoneità a partecipare allo studio prima di iniziare la fase chirurgica.

Fase chirurgica:

Gruppo I (NIPSA):

Dopo la somministrazione dell'anestesia locale, utilizzando la lama numero 15, è stata praticata un'unica incisione orizzontale o obliqua nella mucosa localizzata sul tessuto osseo corticale, apicalmente al bordo della cresta ossea che delimitava il difetto intraosseo e il più lontano possibile dal bordo marginale tessuti. L’estensione mesiodistale dell’incisione era sufficiente per consentire l’accesso al difetto, esporne i limiti e consentire il corretto sbrigliamento della tasca parodontale e l’applicazione di biomateriali.

Il tessuto coronale all'incisione è stato sollevato a tutto spessore dalla linea di incisione per esporre i picchi ossei che delimitano il difetto infraosseo. Nei pazienti con difetto linguale, abbiamo potuto avere una componente linguale, l'accesso all'area è avvenuto tramite accesso buccale. Il tessuto di granulazione è stato rimosso dalle pareti ossee del difetto. I depositi di placca dentale e di tartaro sono stati rimossi dalla superficie della radice con punte di scaler ad ultrasuoni e micro-minicurette.

Gruppo II (lembo convenzionale):

Dopo la somministrazione dell'anestesia locale, utilizzando la lama numero 15, è stata praticata un'incisione intrasulculare separando la papilla buccale da quella palatale. Tutti i difetti sono stati affrontati sollevando un lembo solo sul lato vestibolare e lasciando non staccata la porzione orale dei tessuti molli interdentali sopracrestali. Il rialzo a tutto spessore della porzione marginale del lembo è stato eseguito con uno scollaperiostio microchirurgico.

Dopo la rimozione del tessuto di granulazione dalle pareti ossee del difetto, è stato eseguito lo sbrigliamento della radice e del difetto con strumenti manuali e meccanici (a ultrasuoni) con punte per strumentazione sottogengivale.

Applicazione del materiale per innesto osseo:

Una soluzione di acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) al 24% è stata applicata alla superficie radicolare in tutti i pazienti dei due gruppi e, dopo 2 minuti, irrigazione con abbondante soluzione salina e quindi innesto di materiale osseo; La preparazione di osso frantumato in polvere spugnosa mineralizzata (FDBA) di cadavere naturale (origine cadaverica) è stata miscelata con una soluzione salina sterile insieme per produrre materiale di innesto osseo viscoso stabile, quindi inserito nel difetto parodontale durante l'intervento chirurgico.

Tecnica di sutura: Gruppo NIPSA: L'incisione è stata suturata con una doppia linea di sutura; la prima linea con suture a materassaio interne orizzontali per avvicinare il tessuto connettivo ai bordi della mucosa dell'incisione. La seconda linea con suture semplici interrotte, le suture interrotte aiutano a riunire i bordi della ferita controbilanciando l'eversione causata dalle suture a materassaio orizzontali. Gruppo convenzionale: l'incisione è stata suturata con semplici suture interrotte.

Istruzioni postoperatorie: tutti i pazienti hanno ricevuto amoxicillina (Augmentin) 1000 mg ogni 12 ore per 5 giorni. Il dolore e l'infiammazione postoperatori sono stati controllati utilizzando ibuprofene (Brufen) 600 mg (o paracetamolo (Doliprane) 1000 mg in pazienti allergici all'ibuprofene). I pazienti hanno effettuato risciacqui con clorexidina cloridrato allo 0,2% (Orovex) due volte al giorno per 1 settimana, senza igiene meccanica sull'area chirurgica.

Analisi statistica dei dati I dati sono stati inseriti nel computer e analizzati utilizzando il pacchetto software IBM SPSS versione 20.0. (Armonk, NY: IBM Corp) I dati qualitativi sono stati descritti utilizzando il numero e la percentuale. Per verificare la normalità della distribuzione è stato utilizzato il test di Shapiro-Wilk. I dati quantitativi sono stati descritti utilizzando l'intervallo (minimo e massimo), la media, la deviazione standard, la mediana e l'intervallo interquartile (IQR). La significatività dei risultati ottenuti è stata giudicata al livello del 5%.

I test utilizzati erano

1. - Test chi quadrato Per variabili categoriali, per confrontare gruppi diversi.
2. - Test t di Student Per variabili quantitative normalmente distribuite, per confrontare due gruppi studiati.
3. - Test t appaiato Per variabili quantitative normalmente distribuite, per confrontare due periodi.
4. - ANOVA con misure ripetute Per variabili quantitative distribuite normalmente, per confrontare più di due periodi o fasi e Test Post Hoc (Bonferron aggiustato) per confronti a coppie.
5. - Test di Mann Whitney Per variabili quantitative distribuite in modo anomalo, per confrontare due gruppi studiati.
6. - Test di Friedman Per variabili quantitative distribuite in modo anomalo, per confrontare più di due periodi o fasi e Test Post Hoc (Dunn) per confronti a coppie.