Frequenza dell'iperglicemia neonatale

L’iperglicemia è diventata un importante fattore di rischio per mortalità e morbilità nel periodo neonatale, soprattutto con l’aumento dei tassi di sopravvivenza dei neonati con peso alla nascita molto basso.

L'iperglicemia neonatale è solitamente definita come glucosio nel siero superiore a 150 mg/dl (8,3 mmol/L) o glucosio nel sangue intero superiore a 125 mg/dl (6,9 mmol/L) indipendentemente dall'età gestazionale o postmestruale. Di solito, l'obiettivo sicuro per il livello di glucosio sierico di un neonato è compreso tra 70 e 150 mg/dl. Il limite per un target sicuro si basa sulla soglia glicemica renale dei neonati pretermine.

L'iperglicemia è più comune nei neonati pretermine rispetto a quelli a termine poiché si verifica in un terzo dei neonati pretermine e di piccola età gestazionale (SGA) e viene generalmente osservata durante la prima settimana di vita. Di solito, nella maggior parte dei neonati, l'iperglicemia acuta si risolve in due o tre giorni, ma può durare fino a dieci giorni. L'iperglicemia è meno comune dell'ipoglicemia tra i neonati, ma è associata ad un aumento della mortalità e della morbilità tra i neonati. L’iperglicemia neonatale è inversamente correlata al peso alla nascita e all’età gestazionale.

Il glucosio è una fonte essenziale di energia per il feto e il neonato. La crescita del cervello del feto dipende esclusivamente dal glucosio. Nel primo periodo postnatale, l’omeostasi del glucosio avviene attraverso la glicogenolisi e la gluconeogenesi. I meccanismi critici di regolazione dell’omeostasi del glucosio sono lenti nei primi giorni, in particolare tra i neonati prematuri. I meccanismi dell’iperglicemia neonatale sono multifattoriali. Il rischio di iperglicemia aumenta con la gravità della malattia concomitante. La causa più comune è l'elevata velocità di infusione di glucosio esogeno (GIR) nei neonati prematuri che sono già a rischio di iperglicemia per i seguenti motivi:

• diminuzione della capacità di sopprimere la produzione endogena di glucosio,
• diminuzione della risposta dell'insulina al glucosio e
• riserve limitate di glicogeno e grassi. L'iperglicemia nel periodo neonatale si sviluppa a causa di altri molteplici fattori di rischio tra cui.

La restrizione della crescita intrauterina, l'aumento degli ormoni dello stress come l'adrenalina e la norepinefrina inibiscono sia la secrezione che l'azione dell'insulina, cause legate all'alimentazione enterale poiché il ritardo nell'inizio dell'alimentazione enterale provoca una diminuzione della secrezione di incretina, che a sua volta provoca iperglicemia. e la formula iperosmolare può portare a un'intolleranza transitoria al glucosio nel bambino. , cause legate alla nutrizione parenterale totale (TPN) poiché il ritardo nell'integrazione di aminoacidi parenterali nella TPN ritarda il rilascio del fattore di crescita insulino-simile-1, che ritarda lo sviluppo delle cellule beta nel pancreas e sviluppa iperglicemia e un'elevata infusione lipidica endovenosa il tasso provoca un aumento degli acidi grassi liberi (FFA), che riducono l'ossidazione del glucosio in modo competitivo fornendo substrati di carbonio aggiuntivi per il metabolismo ossidativo. Gli FFA e il glicerolo promuovono la gluconeogenesi, la sepsi, l'errore iatrogeno nel calcolo della velocità di infusione del glucosio (GIR) nel fluido endovenoso (IV), il diabete mellito neonatale transitorio e il diabete mellito permanente, farmaci come i farmaci materni come il Diazossido materno possono causare iperglicemia, ipotensione, e tachicardia nei neonati, steroidi prenatali, farmaci neonatali come dopamina, dobutamina, infusioni di epinefrina, caffeina, teofillina, fenitoina e corticosteroidi.

Il diabete neonatale può essere di tre tipi diversi.

1. La forma transitoria rappresenta oltre il 50%. Di solito è associato a mutazioni dei recettori della sulfanilurea. Il diabete neonatale transitorio si manifesta subito dopo la nascita e regredisce spontaneamente in 6 mesi.
2. Il diabete neonatale permanente necessita di una gestione permanente. La causa più comune sono le mutazioni nei geni che codificano per la subunità del canale del potassio ATP-sensibile.
3. Il diabete sindromico neonatale è solitamente associato a sindromi come la sindrome di Wolfram, la sindrome IPEX (sindrome da disregolazione immunitaria, poliendocrinopatia legata all'X).

La gravità dell'impatto aumenta con l'iperglicemia prolungata come emorragia intracranica causando iperosmolarità con spostamenti osmotici, disidratazione dovuta alla diuresi osmotica, squilibrio elettrolitico dovuto alla diuresi osmotica. La glicosuria aumenta anche l'escrezione di sodio, NEC, retinopatia del prematuro, malattia broncopolmonare, compromissione dell'immunità e aumento del rischio di sepsi, scarsa guarigione delle ferite ed esiti avversi sullo sviluppo neurologico.

In generale, l’iperglicemia neonatale è associata a una condizione clinica piuttosto che a un disturbo specifico del metabolismo del glucosio. L’iperglicemia neonatale può essere un segno di una malattia di base.

Nei neonati pretermine e con peso alla nascita molto basso (VLBW), ovvero i neonati con peso alla nascita inferiore a 1.500 grammi, un livello costante di glucosio nel sangue superiore a 200 mg/dl è motivo di preoccupazione. Un livello di glucosio nel sangue misurato > 200 mg/dl con un intervallo di 4 ore e una glicosuria pari o superiore a 2 richiede un trattamento. Attualmente, il trattamento dell’iperglicemia in assenza di un aumento dell’osmolarità e della diuresi osmotica non è supportato.

1. Il primo passo nella valutazione dell'iperglicemia neonatale è valutare il GIR. GIR = velocità di infusione IV (mL/kg/giorno) x concentrazione di destrosio (%) / 144 Il GIR viene abbassato riducendo la concentrazione di destrosio IV o la velocità di infusione. Il GIR può essere ridotto di 1-2 mg/kg/min ogni 2 h, con un frequente monitoraggio della glicemia finché il GIR non raggiunge 4 mg/kg/min.
2. In caso di iperglicemia persistente, le cause sottostanti come sepsi, stress e farmaci devono essere esplorate e trattate di conseguenza.

3. Ruolo dell'insulina

   • L'iperglicemia persistente a un GIR basso (4 mg/kg/min) può indicare una carenza relativa di insulina o una resistenza all'insulina.
   • Il ruolo della terapia insulinica nel trattamento dell’iperglicemia nei neonati è controverso. Considerare l'insulina se il livello di glucosio nel sangue è superiore a 250 mg/dl e se il glucosio nelle urine è superiore a 2+ in due campioni separati ottenuti a quattro ore di distanza.
   • È fondamentale monitorare i livelli di glucosio nel siero ogni 1 ora quando il bambino assume insulina. Misurare il livello di glucosio nel sangue mezz'ora dopo ogni variazione dell'infusione di insulina
4. Qualsiasi squilibrio elettrolitico dovuto alla diuresi osmotica deve essere corretto. Lo squilibrio di sodio e potassio è molto comune.

L’iperglicemia deve essere prevenuta in tutti i neonati, in particolare tra i neonati prematuri, a causa delle complicanze associate quali l’aumento del rischio di infezioni, la compromissione del sistema immunitario, la scarsa guarigione delle ferite, l’aumento della morbilità e della mortalità. Le seguenti misure preventive aiutano nella pratica a prevenire l’iperglicemia.

1. Inizio precoce della nutrizione enterale
2. Integrazione precoce di aminoacidi nella TPN, che porta ad un aumento della secrezione di insulina che previene l'iperglicemia.
3. Targeting del GIR ottimale e fisiologico nella TPN secondo il monitoraggio del glucosio
4. Limitare le infusioni lipidiche IV durante l’iperglicemia
5. Un approccio più diretto e immediato consiste nel ridurre le infusioni di catecolamine nella misura tollerata.
6. Interrompere le infusioni di catecolamine e i trattamenti con glucocorticoidi non appena le condizioni del bambino sono migliorate.