トゥレット症候群における視床下刺激 (STN-DBSinTS)

背景 トゥレット症候群 (TS) は、18 歳以前に複数の運動チックおよび音声チックが発生することを特徴とし、これらは必ずしも同時に発生するとは限りません。 チックは TS の臨床的特徴を構成します。それらは、突然、短時間、断続的な不随意（または半不随意）運動（運動チック）または騒音（音チック）です。 チックの重症度はさまざまです。軽度または耐えられるチックの患者もいれば、骨折や頸髄症を引き起こすほどの重症のチックを患う患者もいます。 トゥレット症候群分類研究グループと米国精神医学会によって設定された診断基準が一般的に使用されています。 現在、TS は以前に考えられていたよりもはるかに一般的であり、1000 人あたり 1 人から 10 人の思春期の子供の有病率であることが認識されています。

チックは通常、学校、社会環境、または家庭での障害が医学的介入を必要とするほど深刻な場合に治療されます。 TS は一般に、主に強迫性障害、多動性障害を伴う注意欠陥、およびうつ病で構成される併存疾患の特徴を示します。 精神病理学的特徴は部分的にチックの余波であり、特に社会活動や仕事に影響を与える重度のチックを示す患者に見られます。 したがって、チックの改善は、日常生活と社会的および職場環境への適応を大幅に改善する可能性があります。

薬物療法は、チックの強度と関連する臨床的特徴を軽減することを目的とした第一選択の治療法です。 α-アドレナリン作動薬、定型および非定型神経弛緩薬、テトラベナジンなど、いくつかの薬理学的クラスに属するさまざまな薬が使用されます。 場合によっては、薬物治療が十分な症状の改善をもたらします。 全体として、かなりの割合の TS 患者が薬物治療で十分な利益を得ておらず、大多数の患者がさまざまな重症度の副作用を持っていると考えられています。

より重篤な TS の症例を治療するために、歴史的に切除的精神外科手術が使用されてきましたが、その結果は期待外れであり、不可逆的な副作用が重荷になっています。 最近開発された脳深部刺激法 (DBS) の技術は、さまざまな神経障害を持つ患者の動きや行動を制御する脳構造の活動を選択的に調節することを可能にします。 このアプローチは、利用可能な医学療法にあまり反応しない患者に保証されています。

最近、投薬による十分なコントロールが得られなかった重度の TS 患者を対象に、DBS の治療試験が実施されました。 最初に、切除手術の対象となる同じ視床核、特にセントロメディアン パラファシキュラー (CM-pf) 核複合体が移植され、ある程度の成功を収めました。

別の解剖学的ターゲットは、チックと強迫神経症の特徴を同時に妨害することを目的として、側坐核または側坐核自体の近くにある前嚢でした。 最近では、淡蒼球間球 (GPi) が移植されています。 これは、視床および大脳皮質に向かう大脳基底核の主要な出力ステーションを構成します。

仮説主導の理論的根拠

1. 視床下核が TS の運動機能および非運動機能の治療における別の有望な標的となり得るという予備的な証拠があります。 最近の臨床観察では、STN DBS がパーキンソン病と TS の一貫性のある患者の運動チックと音声チックを改善したことが示されています。
2. 文献によると、人間以外の霊長類の常同行動は、チックや強迫性障害に似ており、GPi の機能不全ではなく、外淡蒼球、STN、および SN 網状体の辺縁系の機能不全に関連していることが示されています。
3. 生理学的観点から、STN は大脳基底核、GPi および黒質 (SN) 網状体の出力核の両方に影響を与える特権的な位置を占めています。 いくつかの調査結果は、感情、認知、および運動機能の統合における STN の推定上の役割を強調しており、したがって、この核は、運動症状、行動障害、強迫性障害を組み合わせた状態の治療の効果的な標的となるでしょう。
4. TS における SN の関与は、機能的 MRI 研究でも発見されました。 さらに、前部 STN の刺激は行動障害の霊長類モデルの固定観念を減らすのに効果的であり、PD の STN DBS も行動変化をもたらす可能性があります。 実際、この核の小さなサイズは、GPi または視床 DBS よりも容易に、大脳辺縁系と感覚運動領域の両方の異常なニューロン活動の調節を可能にする可能性があります。
5. 十分に標準化されたインプラント技術と組み合わされたSTNの小さくて明確なボリュームは、ターゲティングにおける患者間のばらつきの減少につながります

プロジェクトの新規性 STN は、TS における DBS の潜在的なターゲットになる可能性があります。 このプロジェクトのターゲットとしての STN の選択は、大脳基底核機能の現在のモデルです。この解剖学的位置は、TS で機能不全であると考えられている皮質 - 皮質下 - 皮質ループの感覚 - 運動、連合および辺縁の細分化を調節することを目的としています。 STN DBS は、視床内側核または GPi 刺激よりも症状を迅速に緩和する可能性があります。

このプロジェクトの主な目的は、医学的に難治性のトゥレット症候群 (TS) における運動および音声チックの治療における視床下核深部脳刺激療法 (STN DBS) の有効性を評価することです。

副次的な目的は、TS における STN 刺激に最適な電気的パラメータを個別化および標準化すること、慢性 STN 刺激中の行動異常や精神障害などの非運動性 TS 機能の有効性と安全性を評価すること、TS 運動の改善と相関させることです。 PET 研究によって記録された脳活動の変化に対する非運動症状、TS の病態生理学の調査、および TS 患者における STN DBS の安全性の評価。

臨床評価には、完全な神経学的検査（全体を通してビデオ録画されたチックスケール）、構造化された心理的インタビュー、および精神医学的評価が含まれます。 定量的評価は、適切に検証された神経学的評価尺度 (Yale Tic Global Severity Scale (YTGSS) を含む) および神経心理学的評価尺度 (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) を含む) を使用して実行されます。

神経学的評価

• トゥレットの運動チックと音声チックのチェックリスト
• YTGSS
• グローバル評価尺度 (GAS)
• グローバル臨床印象尺度 (GCI-S)
• 疾病影響プロファイル (SIP)
• ジル・ド・ラ・トゥレット症候群 - 生活の質のスケール (GTS-QOL)

行動評価

• Y-BOCS
• うつ病（MADRS、HAM-D）
• ADHD と不安 (ADHD-RS、HAM-A)

神経心理学的評価

• 世界的な悪化
• 執行機能
• 作業記憶
• 流暢さ

電力計算。 DBS 治療を受けた TS 患者に関する公開データのレトロスペクティブ分析では、平均 YGTSS が 50 ±15 ポイントであることが報告されています。 これは、YGTSS >35 という当社の選択基準に沿っています。 50% の改善を意味があると考えると、アクティブ刺激グループではベースラインから埋め込み後までに 25 ポイントの変動が予想され、偽刺激グループでは 10% の 5 ポイントの変動が予想されます。 研究者は、ベースライン時と観察期間の終了時に匹敵する標準偏差と、YGTSS 測定値の良好な相関関係 (相関係数: 0.8) を想定しています。 グループあたり少なくとも 5 人の実際の患者数は、85% の統計的効力で、2 つのアクティブな刺激と偽の刺激グループ間の 25 ポイントの YGTSS 差を実証できるようにする必要があります (両側マン-ホイットニー-ウィルコクソン検定、アルファ = 5 %)。