Stymulacja podwzgórza w zespole Tourette'a (STN-DBSinTS)

Wstęp Zespół Tourette'a (ZT) charakteryzuje się występowaniem przed 18 rokiem życia wielu tików ruchowych i głosowych, które niekoniecznie muszą występować jednocześnie. Tiki stanowią kliniczną cechę charakterystyczną ZT; są to nagłe, krótkie, przerywane mimowolne (lub częściowo mimowolne) ruchy (tiki motoryczne) lub odgłosy (tiki dźwiękowe). Nasilenie tików jest różne: u niektórych pacjentów tiki są łagodne lub możliwe do zniesienia, podczas gdy u innych tiki są tak silne, że powodują złamania kości lub mielopatię szyjki macicy. Powszechnie stosowane są kryteria diagnostyczne ustalone przez grupę badawczą ds. klasyfikacji zespołu Tourette'a i Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Obecnie uznaje się, że ZT występuje znacznie częściej niż wcześniej sądzono, z częstością występowania od 1 do 10 dzieci nastolatków na 1000.

Tiki są zwykle leczone w przypadkach, gdy niepełnosprawność w szkole, w środowisku społecznym lub w domu jest na tyle poważna, że ​​uzasadnia interwencję medyczną. ZT często objawia się współistniejącymi cechami, składającymi się głównie z cech obsesyjno-kompulsyjnych, deficytu uwagi z zespołem nadpobudliwości ruchowej i depresji. Cechy psychopatologiczne są częściowo następstwem tików, szczególnie u pacjentów, u których występują ciężkie tiki wpływające na ich aktywność społeczną i zawodową. Dlatego łagodzenie tików może znacznie poprawić codzienne życie i przystosowanie do środowiska społecznego i zawodowego.

Leczeniem pierwszego wyboru, mającym na celu zmniejszenie nasilenia tików i związanych z nimi objawów klinicznych, jest farmakoterapia. Stosowane są różne leki należące do kilku klas farmakologicznych, takie jak leki α-adrenergiczne, typowe i atypowe neuroleptyki oraz tetrabenazyna. W niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne zapewnia zadowalającą poprawę objawową. Ogólnie uważa się, że znaczna część pacjentów z ZT nie odnosi odpowiednich korzyści z leczenia farmakologicznego, a u większości pacjentów występują działania niepożądane o różnym nasileniu.

Psychochirurgia ablacyjna była historycznie stosowana w leczeniu cięższych przypadków ZT, ale wyniki były rozczarowujące i obarczone nieodwracalnymi skutkami ubocznymi. Opracowana niedawno technika głębokiej stymulacji mózgu (DBS) pozwala na selektywne modulowanie aktywności struktur mózgowych kontrolujących ruchy i zachowania u pacjentów z różnymi zaburzeniami neurologicznymi. Takie podejście jest uzasadnione u tych pacjentów, którzy słabo reagują na dostępne leczenie.

Ostatnio przeprowadzono próby terapeutyczne DBS u pacjentów z ciężkim ZT, u których leczenie farmakologiczne nie zapewniało zadowalającej kontroli. Początkowo z pewnym powodzeniem wszczepiono te same jądra wzgórza, które były celem operacji ablacyjnej, w szczególności kompleks jądrowy centromedialny-parawiązkowy (CM-pf).

Innym celem anatomicznym była przednia torebka w pobliżu jądra półleżącego lub samego jądra półleżącego, mająca na celu jednoczesne zakłócanie tików i cech obsesyjno-kompulsyjnych. Niedawno wszczepiono globus pallidus internum (GPi). Stanowi to główną stację wyjściową zwojów podstawy mózgu w kierunku wzgórza i kory mózgowej.

Racjonały oparte na hipotezach

1. Istnieją wstępne dowody na to, że jądro podwzgórza może być kolejnym obiecującym celem w leczeniu motorycznych i niemotorycznych cech ZT. Obserwacja kliniczna wykazała niedawno, że STN DBS poprawił tiki ruchowe i głosowe u pacjenta z konsekwencją choroby Parkinsona i ZT
2. Dowody literaturowe wykazały, że stereotypowe zachowania u naczelnych innych niż ludzie, przypominające tiki i zaburzenia kompulsywne, były związane raczej z dysfunkcją limbicznych części gałki bladej zewnętrznej, STN i SN reticulata niż z dysfunkcją GPi
3. Z fizjologicznego punktu widzenia STN zajmuje uprzywilejowaną pozycję, wpływając na oba jądra wyjściowe zwojów podstawy, GPi i istotę czarną (SN) reticulata. Kilka odkryć podkreśliło domniemaną rolę STN w integracji funkcji emocjonalnych, poznawczych i motorycznych, a zatem jądro to byłoby skutecznym celem w leczeniu stanów, które łączą objawy motoryczne, zaburzenia zachowania, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
4. Zaangażowanie SN w ZT stwierdzono również w funkcjonalnym badaniu MRI. Ponadto stymulacja przedniego STN była skuteczna w zmniejszaniu stereotypów w modelu zaburzeń behawioralnych naczelnych, a STN DBS w PD może również skutkować zmianami behawioralnymi. Rzeczywiście, mały rozmiar tego jądra może pozwolić na modulację nieprawidłowej aktywności neuronalnej zarówno terytoriów limbicznych, jak i czuciowo-ruchowych, łatwiej niż GPi lub DBS wzgórza
5. Mała i dobrze określona objętość STN w połączeniu z dobrze wystandaryzowanymi technikami implantacji doprowadziłaby do zmniejszenia zmienności między pacjentami w celowaniu

Nowość projektu STN może być potencjalnym celem dla DBS w TS. Wybór STN jako celu dla tego projektu wynika z aktualnego modelu funkcjonowania zwojów podstawy: ta anatomiczna lokalizacja ma na celu modulację czuciowo-ruchowych, asocjacyjnych i limbicznych podpodziałów pętli korowo-podkorowo-korowych, które uważa się za dysfunkcyjne w ZT. STN DBS może zapewnić szybsze złagodzenie objawów niż przyśrodkowe jądra wzgórza lub stymulacja GPi.

Głównym celem projektu jest ocena skuteczności głębokiej stymulacji jądra podwzgórza (STN DBS) w leczeniu tików ruchowych i fonicznych w opornym na leczenie zespole Tourette'a (ZT).

Drugorzędnymi celami są: wyodrębnienie i standaryzacja najlepszych parametrów elektrycznych dla stymulacji STN w ZT, ocena skuteczności i bezpieczeństwa niemotorycznych cech ZT, takich jak nieprawidłowości behawioralne i zaburzenia psychiczne, podczas przewlekłej stymulacji STN, skorelowanie poprawy motorycznej ZT i objawów niemotorycznych do modyfikacji aktywności mózgu zarejestrowanej w badaniu PET oraz do zbadania patofizjologii ZT i do oceny bezpieczeństwa STN DBS u pacjentów z ZT.

Ocena kliniczna będzie obejmować pełne badanie neurologiczne (skale tików nagrane na wideo), ustrukturyzowany wywiad psychologiczny i ocenę psychiatryczną. Oceny ilościowe zostaną przeprowadzone przy użyciu odpowiednich zwalidowanych neurologicznych (w tym Yale Tic Global Severity Scale (YTGSS)) i neuropsychologicznych skal oceny, w tym skali Yale-Brown Obsessive Compulsive (Y-BOCS), jak opisano poniżej.

Oceny neurologiczne

• Lista kontrolna tików motorycznych i fonicznych Tourette'a
• YTGSS
• Globalna skala oceny (GAS)
• Globalna Skala Wrażenia Klinicznego (GCI-S)
• Profil wpływu choroby (SIP)
• Zespół Gillesa de la Tourette'a - skala jakości życia (GTS-QOL)

Oceny behawioralne

• Y-BOCS
• Depresja (MADRS, HAM-D)
• ADHD i lęk (ADHD-RS, HAM-A)

Oceny neuropsychologiczne

• Globalne pogorszenie
• Funkcje wykonawcze
• Pamięć robocza
• Płynność

Obliczanie mocy. Retrospektywna analiza opublikowanych danych dotyczących pacjentów z ZT leczonych DBS wskazuje, że średni YGTSS przy włączeniu wynosi 50 ±15 punktów. Jest to zgodne z naszymi kryteriami włączenia YGTSS> 35. Uznając 50% poprawę za znaczącą, oczekuje się 25-punktowej zmiany od stanu wyjściowego do stanu po implantacji w grupie aktywnej stymulacji i 10% 5-punktowej zmiany w grupie pozorowanej stymulacji. Badacze zakładają porównywalne odchylenie standardowe na początku i na końcu okresu obserwacji oraz dobrą korelację miar YGTSS (współczynnik korelacji: 0,8). Rzeczywista liczba co najmniej 5 pacjentów na grupę powinna pozwolić na wykazanie 25-punktowej różnicy YGTSS między dwiema grupami aktywnej stymulacji i pozorowanej stymulacji, ze statystyczną siłą 85% (obustronny test Manna-Whitneya-Wilcoxona, alfa = 5 %).