Subtalaminen stimulaatio Touretten oireyhtymässä (STN-DBSinTS)

Tausta Touretten oireyhtymälle (TS) on tunnusomaista useiden motoristen ja äänien esiintyminen ennen 18 vuoden ikää, joita ei välttämättä esiinny samanaikaisesti. Tikit muodostavat TS:n kliinisen tunnusmerkin; ne ovat äkillisiä, lyhyitä, ajoittaisia ​​tahattomia (tai puolitahtoisia) liikkeitä (motoriset tikit) tai ääniä (ääni-ticit). Tikkien vakavuus vaihtelee: joillakin potilailla on lieviä tai siedettäviä tikit, kun taas toisilla tikit ovat niin vakavia, että ne aiheuttavat luunmurtumia tai kohdunkaulan myelopatiaa. Tourette Syndrome Classification Study Groupin ja American Psychiatric Associationin asettamia diagnostisia kriteerejä käytetään yleisesti. Tällä hetkellä tiedetään, että TS on paljon yleisempi kuin aiemmin uskottiin, ja sen esiintyvyys on 1–10 nuorta tuhatta kohden.

Tikit hoidetaan yleensä tapauksissa, joissa vamma koulussa, sosiaalisessa ympäristössä tai kotona on niin vakava, että se vaatii lääketieteellistä puuttumista. TS:llä on tavallisesti muita samanaikaisia ​​​​piirteitä, jotka koostuvat pääasiassa pakko-oireisista piirteistä, tarkkaavaisuushäiriöstä, johon liittyy hyperaktiivisuushäiriö, ja masennukseen. Psykopatologiset oireet ovat osittain seurausta ticistä, erityisesti niillä potilailla, joilla on vakavia tic-oireita, jotka vaikuttavat heidän sosiaaliseen ja työelämään. Siksi tic-häiriöiden parantaminen voi merkittävästi parantaa jokapäiväistä elämää ja sopeutumista sosiaalisiin ja työympäristöihin.

Lääkitys on ensisijainen hoitomuoto, jonka tavoitteena on vähentää tikkien voimakkuutta ja niihin liittyviä kliinisiä piirteitä. Käytetään erilaisia ​​lääkkeitä, jotka kuuluvat useisiin farmakologisiin luokkiin, kuten α-adrenergisiä lääkkeitä, tyypillisiä ja epätyypillisiä neuroleptejä ja tetrabenatsiinia. Joissakin tapauksissa lääkehoito tuottaa tyydyttävää oireenmukaista hyötyä. Kaiken kaikkiaan katsotaan, että merkittävä osa TS-potilaista ei hyödy riittävästi lääkehoidosta ja suurimmalla osalla potilaista on vaihtelevan vaikeusasteen sivuvaikutuksia.

Ablatiivista psykokirurgiaa on perinteisesti käytetty vaikeampien TS-tapausten hoitoon, mutta tulokset ovat olleet pettymys ja peruuttamattomien sivuvaikutusten rasittama. Äskettäin kehitetty syväaivojen stimulaatiotekniikka (DBS) sallii selektiivisesti moduloida aivorakenteiden toimintaa, jotka ohjaavat liikkeitä ja käyttäytymistä potilailla, joilla on erilaisia ​​neurologisia häiriöitä. Tämä lähestymistapa on perusteltu niille potilaille, jotka reagoivat huonosti saatavilla olevaan lääkehoitoon.

Äskettäin terapeuttisia DBS-tutkimuksia on suoritettu potilailla, joilla on vaikea TS ja jotka eivät olleet tyydyttävästi hallinnassa lääkkeillä. Aluksi samat talamuksen ytimet, joihin ablatiivinen leikkaus on kohdistettu, erityisesti sentromediaani-parafaskikulaarinen (CM-pf) ydinkompleksi, on istutettu jonkin verran menestyksellä.

Toinen anatominen kohde on ollut nucleus accumbensin tai nucleus accumbensin läheisyydessä oleva anteriorinen kapseli, jonka tarkoituksena on häiritä tikkejä ja pakko-oireisia piirteitä samanaikaisesti. Viime aikoina globus pallidus internum (GPi) on istutettu. Tämä muodostaa tyviganglioiden päälähtöaseman talamusta ja aivokuorta kohti.

Hypoteesilähtöiset perustelut

1. On alustavaa näyttöä siitä, että subtalaminen ydin voi olla toinen lupaava kohde TS:n motorisen ja ei-motorisen ominaisuuden hoidossa. Kliininen havainto on äskettäin osoittanut, että STN DBS paransi motorisia ja ääniä potilaalla, jolla oli Parkinsonin tauti ja TS.
2. Kirjallisuuden todisteet ovat osoittaneet, että kädellisten stereotyyppiset käytökset, jotka muistuttavat ticiä ja pakko-oireita, liittyivät globus pallidus externumin limbisten osien, STN:n ja SN reticulatan toimintahäiriöön, pikemminkin kuin GPi:n toimintahäiriöön.
3. Fysiologisesta näkökulmasta katsottuna STN:llä on etuoikeutettu asema, joka vaikuttaa molempiin tyviganglioiden, GPi:n ja substantia nigra (SN) reticulatan ulostuloytimiin. Useat havainnot ovat korostaneet STN:n oletettua roolia emotionaalisten, kognitiivisten ja motoristen toimintojen yhdistämisessä, ja tämä ydin olisi siten tehokas kohde sellaisten tilojen hoidossa, joissa yhdistyvät motoriset oireet, käyttäytymishäiriöt ja pakko-oireiset häiriöt.
4. SN:n osallisuus TS:ssä havaittiin myös toiminnallisessa MRI-tutkimuksessa. Lisäksi etummaisen STN:n stimulointi oli tehokasta vähentämään stereotypioita kädellisten käyttäytymishäiriön mallissa, ja STN DBS PD:ssä voi myös johtaa käyttäytymisen muutoksiin. Tämän ytimen pieni koko voi todellakin mahdollistaa sekä limbisten että sensorimotoristen alueiden epänormaalin hermosolujen toiminnan moduloinnin helpommin kuin GPi tai talaminen DBS
5. STN:n pieni ja tarkasti määritelty tilavuus yhdistettynä hyvin standardoituihin implanttitekniikoihin johtaisi potilaiden välisen vaihtelun vähenemiseen kohdistuksessa

Projektin uutuus STN voi olla mahdollinen kohde DBS:lle TS:ssä. STN:n valinta tämän projektin kohteena on nykyinen tyviganglioiden toiminnan malli: tämän anatomisen sijainnin tarkoituksena on moduloida aivokuoren aivokuoren ja aivokuoren silmukoiden sensori-motorisia, assosiatiivisia ja limbisiä alajakoja, joiden uskotaan olevan toimintahäiriöitä TS:ssä. STN DBS voi helpottaa oireita nopeammin kuin mediaaliset talamuksen tumat tai GPi-stimulaatio.

Tämän projektin päätavoitteena on arvioida subtalamisen tuman syväaivostimulaation (STN DBS) tehoa motoristen ja äänisten tikkien hoidossa lääketieteellisesti refraktaarisessa Touretten oireyhtymässä (TS).

Toissijaisena tavoitteena on yksilöidä ja standardoida parhaat sähköiset parametrit STN-stimulaatiolle TS:ssä, arvioida tehoa ja turvallisuutta ei-motorisissa TS-ominaisuuksissa, kuten käyttäytymishäiriöissä ja psykiatrisissa häiriöissä, kroonisen STN-stimulaation aikana, korreloida TS-motorisen toiminnan paranemista. ja ei-motoriset oireet PET-tutkimuksella kirjattujen aivojen toiminnan muutokseen ja TS:n patofysiologian tutkimiseen ja STN DBS:n turvallisuuden arvioimiseen TS-potilailla.

Kliininen arviointi sisältää täydellisen neurologisen tutkimuksen (videonauhoitettu tic-asteikot kauttaaltaan), jäsennellyn psykologisen haastattelun ja psykiatrisen arvioinnin. Kvantitatiiviset arvioinnit suoritetaan käyttämällä asianmukaisia ​​validoituja neurologisia (mukaan lukien Yale Tic Global Severity Scale (YTGSS) - ja neuropsykologisia luokitusasteikkoja, mukaan lukien Yale-Brown Obsessive Compulsive -asteikko (Y-BOCS), kuten jäljempänä on kuvattu.

Neurologiset arvioinnit

• Touretten motoristen ja äänimerkkien tarkistuslista
• YTGSS
• Globaali arviointiasteikko (GAS)
• Global Clinical Impression Scale (GCI-S)
• Sairauden vaikutusprofiili (SIP)
• Gilles de la Touretten oireyhtymä - elämänlaatuasteikko (GTS-QOL)

Käyttäytymisarvioinnit

• Y-BOCS
• Masennus (MADRS, HAM-D)
• ADHD ja ahdistus (ADHD-RS, HAM-A)

Neuropsykologiset arvioinnit

• Globaali rappeutuminen
• Toimeenpanotoiminnot
• Työmuisti
• Sujuvuus

Tehon laskenta. DBS:llä hoidetuista TS-potilaista julkaistujen tietojen retrospektiivinen analyysi raportoi keskimääräisestä YGTSS:stä 50 ± 15 pistettä. Tämä on sopusoinnussa YGTSS:n >35 sisällyttämiskriteeriemme kanssa. Kun 50 %:n parannusta pidetään merkityksellisenä, aktiivisen stimulaation ryhmässä odotetaan 25 pisteen vaihtelua lähtötasosta implantoinnin jälkeiseen ja 10 % 5 pisteen vaihtelua valestimulaatioryhmässä. Tutkijat olettavat vertailukelpoisen keskihajonnan lähtötilanteessa ja havaintojaksojen lopussa sekä YGTSS-mittausten hyvän korrelaation (korrelaatiokerroin: 0,8). Vähintään 5 potilaan todellisen lukumäärän ryhmää kohden pitäisi mahdollistaa 25 pisteen YGTSS-ero kahden aktiivisen stimulaation ja valestimulaatioryhmän välillä tilastollisella tehokkuudella 85 % (kaksipuolinen Mann-Whitney-Wilcoxon-testi, alfa = 5). %).