分娩後出血の管理と地域の影響

世界的な疾病負担 妊産婦死亡は普遍的に発生しており、ほとんど回避可能です(1)。 2016 年 10 月に Lancet に掲載された妊産婦の健康シリーズの最初の出版物によると、過去 1 年間で約 30 万人の妊産婦が死亡しました。 分娩後の出血は、これらの死亡の 10 分の 1 の原因でした(2,3)。 この数は 1990 年以降、世界的に減少していますが、出血は依然として妊産婦死亡の不均衡な量を占めています。 更なる死亡を防ぐために、分娩後出血率を迅速に減少させる大きな必要性が残っています。

産後出血を研究する理由 分娩後出血 (PPH) の最も深刻な結果は、母親の死亡です。 世界保健機関は、妊産婦の死亡を「妊娠中または妊娠中絶から 42 日以内の女性の死亡」と定義しています (4)。 分娩後出血の臨床的定義は、経腟分娩後の 500mL 以上の出血量と、帝王切開後の 1000mL 以上の出血量を指します(5)。 出血は急速に致命的な状態であり、最も一般的には子宮アトニー、または子宮が収縮できず、子宮筋の血管網が収縮し、活発な出血が徐々に遅くなることが原因です。 このため、分娩の第 3 段階を対象とした予防または治療手段を通じて、子宮アトニーを最小限に抑える、または予防することに研究努力が向けられてきました(6,7)。 抗線溶薬は、出血を遅らせる代替方法として提案されており、予防的介入と治療法の両方として研究されてきました(8-11)。 分娩後出血による死亡のリスクは、女性が貧血である場合に増加します。これは、正常なヘモグロビン レベルの女性と同じ程度の失血に耐えることができないためです(3,12)。 女性の臨床試験の予備調査結果の最近の発表は、抗線維素溶解作用のあるトラネキサム酸が PPH による妊産婦死亡率を 3 分の 1 以上減少させる可能性があることを示唆しています(13)。

なぜ地域ごとに階層化するのですか？ 世界中の妊産婦死亡の絶対数は印象的ですが、世界の率を引用しても、世界のさまざまな地域での病気の負担を正確に反映しているとは言えません。 アメリカ合衆国のような先進国では、生きた赤ちゃんを出産した後に産後出血で死亡するリスクは 13.4% (プール、範囲: 4.7-34.6) です。 これは、PPH による妊産婦死亡率が 33.9% (プールされた、範囲: 13.3-43.5) と高いことが報告されているアフリカの経験とはまったく対照的です(14)。 これらの数値が大きく異なる理由は他にもあります。 明らかな仮説は、発展途上国では先進国よりも産後出血で死亡する女性が多いというものです。これは、世界の他の地域よりも、産後出血がより蔓延しており、重症であるか、または管理方法が異なるためです。 しかし、異なる割合は、実際には地域固有の信頼できるデータが不足していることを反映していることが提案されています。 アフリカ大陸を見ると、これは実際に当てはまります。これまでに行われた研究では、大陸の 54 か国のうち 8 か国の経験しか捉えていません (北のエジプト、西のセネガル、コンゴ民主共和国、東と南の南アフリカ、タンザニア、ザンビア、ジンバブエ)(14)。 分娩後出血による死亡を推定する第 3 の要因は、地域ごとに異なる出産環境を反映しています。 一部の国では、最大 50% の女性が伝統的な助産師の支援を受けて自宅で出産し、診療所や病院にアクセスすることはありません。 ほとんどの女性が病院や診療所で出産しない場合、病院や診療所で死亡することはないため、データの大部分は登録されません(9)。 「最貧国のデータが最も貧弱である」という事実にもかかわらず(12)、多くの組織が行ってきたように(15)、行動に情報を与え、さらなる調査に拍車をかけるために、分娩後出血について十分に知られています。

開発途上国は産後出血による妊産婦死亡の負担が大きいが、PPH による妊産婦死亡の影響は先進国を容赦しない(14)。 分娩の大部分が高度な技術を備えた病院で行われている国では、依然として出血が妊産婦死亡の主な原因となっています(16)。 これは、一部には、リスクの低い女性であっても分娩後出血が予測できないことが原因である可能性があります(12)。 分娩後出血の危険因子には、以前の分娩後出血、子癇前症、胎盤の障害、陣痛の誘発または増強、会陰外傷、高出生体重および残留産物が含まれると一般に認められています(7)(16)。 さらに、産後出血の発生の報告は、失血のさまざまな定義、失血の測定方法、子宮収縮、子宮マッサージ、および臍帯牽引を含む分娩中の管理戦略、分娩方法を含む介入、およびその根底にある特徴によって異なります。調査対象の母集団(6)(3)。 分娩後出血の最も一般的な原因を治療するために、オキシトシンなどの尿毒薬の使用を調査するために、多くの時間とリソースが投資されてきました(7)。