Management poporodního krvácení a vliv geografické oblasti

Globální zátěž nemocí K úmrtí matek dochází všeobecně a lze se jim do značné míry vyhnout(1). Podle první publikace řady Maternal Health Series publikované v časopise Lancet v říjnu 2016 došlo v minulém roce k přibližně 300 000 úmrtí matek. Poporodní krvácení bylo příčinou desetiny těchto úmrtí(2,3). I když se tento počet od roku 1990 celosvětově snížil, krvácení stále představuje neúměrný počet úmrtí matek. Přetrvává velká potřeba urychleně snížit míru poporodního krvácení, aby se zabránilo další úmrtnosti.

Proč studovat poporodní krvácení? Nejzávažnějším následkem poporodního krvácení (PPH) je smrt matky. Světová zdravotnická organizace definuje smrt matky jako „smrt ženy během těhotenství nebo do 42 dnů po ukončení těhotenství“ (4). Klinická definice poporodního krvácení se vztahuje ke ztrátě více než 500 ml krve po vaginálním porodu a více než 1000 ml po císařském řezu(5). Krvácení je rychle smrtelný stav, nejčastěji způsobený děložní atonií nebo neschopností dělohy se stáhnout, sevřít síť cév v děložní svalovině a postupně zpomalit aktivní krvácení. Z tohoto důvodu bylo výzkumné úsilí zaměřeno na minimalizaci nebo prevenci děložní atonie prostřednictvím preventivních nebo léčebných opatření zaměřených na třetí dobu porodní(6,7). Antifibrinolytika byla navržena jako alternativní metoda zpomalení krvácení a byla studována jako profylaktická intervence i jako léčebná modalita (8-11). Riziko úmrtí na poporodní krvácení se zvyšuje, pokud je žena anemická, protože nedokáže tolerovat ztrátu krve ve stejném rozsahu, jako její protějšky s normálními hladinami hemoglobinu (3,12). Nedávná publikace předběžných zjištění studie se ženami naznačuje, že antifibrinolytická kyselina tranexamová může snížit úmrtnost matek na PPH o více než jednu třetinu(13).

Proč stratifikovat podle regionů? Zatímco absolutní počet úmrtí matek na celém světě je působivý, uvádění globální míry neodráží přesně zátěž nemocí v různých oblastech světa. Ve vyspělých zemích, jako jsou Spojené státy americké, je riziko úmrtí na poporodní krvácení po porodu živého dítěte 13,4 % (sdružené, rozmezí: 4,7–34,6). To je v příkrém rozporu se zkušeností z Afriky, kde studie prokázaly, že úmrtnost matek na PPH dosahuje až 33,9 % (souhrnně, rozmezí: 13,3–43,5)(14). Existují další důvody, proč se tato čísla mohou tak široce lišit. Zřejmou hypotézou je, že na poporodní krvácení v rozvojových zemích umírá více žen než jejich protějšky v rozvinutých zemích, protože je častější, závažnější nebo se léčí jinak než v jiných částech světa. Bylo však navrženo, že různé míry ve skutečnosti odrážejí nedostatek spolehlivých údajů, které jsou specifické pro daný region. To je skutečně případ, když se podíváme na africký kontinent, kde dosud provedené studie zachycují pouze zkušenosti osmi z 54 zemí na kontinentu (Egypt na severu, Senegal na západě a Demokratická republika Kongo, Jižní Afrika, Tanzanie, Zambie, Zimbabwe na východě a jihu)(14). Třetí faktor při odhadu úmrtí na poporodní krvácení odráží různá porodní prostředí v různých regionech. V některých zemích až 50 % žen porodí doma s podporou tradičního porodníka a nikdy nenavštíví lékařskou kliniku nebo nemocnici. Když většina žen neporodí v nemocnici nebo na klinice, nezemřou v nemocnici nebo na klinice, takže jejich údaje zůstávají z velké části neregistrované(9). Navzdory skutečnosti, že „nejchudší země mají nejchudší údaje“(12), je o poporodním krvácení známo dost na to, aby bylo možné jednat a podnítit další vyšetřování, jak to učinilo mnoho organizací(15).

Zatímco rozvojové země nesou vyšší břemeno úmrtí matek na poporodní krvácení, dopad úmrtí matek na PPH nešetří ani rozvinutý svět(14). Krvácení zůstává hlavní příčinou úmrtí matek v zemích, kde se většina porodů provádí v nemocnici s vysoce kvalifikovanou podporou(16). To může být částečně způsobeno nepředvídatelností poporodního krvácení, a to i u žen s nízkým rizikem(12). Mezi rizikové faktory poporodního krvácení jsou běžně akceptovány předchozí poporodní krvácení, preeklampsie, poruchy placenty, indukce nebo augmentace porodu, perineální trauma, vysoká porodní hmotnost a zadržené produkty(7)(16). Hlášení výskytu poporodního krvácení se dále liší v důsledku různých definic krevní ztráty, způsobu měření ztráty krve, strategií intrapartum managementu včetně uterotoniky, děložní masáže a tahu pupečníku, intervencí včetně způsobu porodu, jakož i základních charakteristik studovaná populace(6)(3). Mnoho času a prostředků bylo investováno do zkoumání použití uretonik, jako je oxytocin, k léčbě nejčastějších příčin poporodního krvácení(7).