分娩後出血の管理と地域の影響
分娩後出血の管理と地理的地域の影響:世界母体抗線維素溶解薬(WOMAN)試験の二次分析
背景: 妊産婦の死亡は普遍的に発生しており、大部分は回避可能です。 分娩後出血は、妊産婦死亡の不均衡な量を占めています。 更なる死亡を防ぐために、分娩後出血率を迅速に減少させる大きな必要性が残っています。
方法: この研究は、実用的な国際多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照デザイン WOMAN 試験で収集されたデータのコホート分析です。 患者と分娩の特性 (年齢、分娩の種類、完全に分娩された胎盤、出血の主な原因、出血の重症度)、生理学的特性 (収縮期血圧、推定失血量、血行動態不安定の臨床徴候) の単変量解析を提示します。管理特性(血液製剤の受け取り、子宮収縮)。 1) 収縮期血圧 2) 年齢 3) 出産の種類 4) 血液製剤の受け取り 考察: WOMAN 試験データセットのこの分析では、地理的な場所、患者と環境の特性、産後出血の結果との関係を調査します。 プロトコルと統計分析計画をここに示します。
調査の概要
詳細な説明
世界的な疾病負担 妊産婦死亡は普遍的に発生しており、ほとんど回避可能です(1)。 2016 年 10 月に Lancet に掲載された妊産婦の健康シリーズの最初の出版物によると、過去 1 年間で約 30 万人の妊産婦が死亡しました。 分娩後の出血は、これらの死亡の 10 分の 1 の原因でした(2,3)。 この数は 1990 年以降、世界的に減少していますが、出血は依然として妊産婦死亡の不均衡な量を占めています。 更なる死亡を防ぐために、分娩後出血率を迅速に減少させる大きな必要性が残っています。
産後出血を研究する理由 分娩後出血 (PPH) の最も深刻な結果は、母親の死亡です。 世界保健機関は、妊産婦の死亡を「妊娠中または妊娠中絶から 42 日以内の女性の死亡」と定義しています (4)。 分娩後出血の臨床的定義は、経腟分娩後の 500mL 以上の出血量と、帝王切開後の 1000mL 以上の出血量を指します(5)。 出血は急速に致命的な状態であり、最も一般的には子宮アトニー、または子宮が収縮できず、子宮筋の血管網が収縮し、活発な出血が徐々に遅くなることが原因です。 このため、分娩の第 3 段階を対象とした予防または治療手段を通じて、子宮アトニーを最小限に抑える、または予防することに研究努力が向けられてきました(6,7)。 抗線溶薬は、出血を遅らせる代替方法として提案されており、予防的介入と治療法の両方として研究されてきました(8-11)。 分娩後出血による死亡のリスクは、女性が貧血である場合に増加します。これは、正常なヘモグロビン レベルの女性と同じ程度の失血に耐えることができないためです(3,12)。 女性の臨床試験の予備調査結果の最近の発表は、抗線維素溶解作用のあるトラネキサム酸が PPH による妊産婦死亡率を 3 分の 1 以上減少させる可能性があることを示唆しています(13)。
なぜ地域ごとに階層化するのですか? 世界中の妊産婦死亡の絶対数は印象的ですが、世界の率を引用しても、世界のさまざまな地域での病気の負担を正確に反映しているとは言えません。 アメリカ合衆国のような先進国では、生きた赤ちゃんを出産した後に産後出血で死亡するリスクは 13.4% (プール、範囲: 4.7-34.6) です。 これは、PPH による妊産婦死亡率が 33.9% (プールされた、範囲: 13.3-43.5) と高いことが報告されているアフリカの経験とはまったく対照的です(14)。 これらの数値が大きく異なる理由は他にもあります。 明らかな仮説は、発展途上国では先進国よりも産後出血で死亡する女性が多いというものです。これは、世界の他の地域よりも、産後出血がより蔓延しており、重症であるか、または管理方法が異なるためです。 しかし、異なる割合は、実際には地域固有の信頼できるデータが不足していることを反映していることが提案されています。 アフリカ大陸を見ると、これは実際に当てはまります。これまでに行われた研究では、大陸の 54 か国のうち 8 か国の経験しか捉えていません (北のエジプト、西のセネガル、コンゴ民主共和国、東と南の南アフリカ、タンザニア、ザンビア、ジンバブエ)(14)。 分娩後出血による死亡を推定する第 3 の要因は、地域ごとに異なる出産環境を反映しています。 一部の国では、最大 50% の女性が伝統的な助産師の支援を受けて自宅で出産し、診療所や病院にアクセスすることはありません。 ほとんどの女性が病院や診療所で出産しない場合、病院や診療所で死亡することはないため、データの大部分は登録されません(9)。 「最貧国のデータが最も貧弱である」という事実にもかかわらず(12)、多くの組織が行ってきたように(15)、行動に情報を与え、さらなる調査に拍車をかけるために、分娩後出血について十分に知られています。
開発途上国は産後出血による妊産婦死亡の負担が大きいが、PPH による妊産婦死亡の影響は先進国を容赦しない(14)。 分娩の大部分が高度な技術を備えた病院で行われている国では、依然として出血が妊産婦死亡の主な原因となっています(16)。 これは、一部には、リスクの低い女性であっても分娩後出血が予測できないことが原因である可能性があります(12)。 分娩後出血の危険因子には、以前の分娩後出血、子癇前症、胎盤の障害、陣痛の誘発または増強、会陰外傷、高出生体重および残留産物が含まれると一般に認められています(7)(16)。 さらに、産後出血の発生の報告は、失血のさまざまな定義、失血の測定方法、子宮収縮、子宮マッサージ、および臍帯牽引を含む分娩中の管理戦略、分娩方法を含む介入、およびその根底にある特徴によって異なります。調査対象の母集団(6)(3)。 分娩後出血の最も一般的な原因を治療するために、オキシトシンなどの尿毒薬の使用を調査するために、多くの時間とリソースが投資されてきました(7)。
研究の種類
入学 (実際)
参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
受講資格のある性別
サンプリング方法
調査対象母集団
説明
包含基準:
- 16歳以上の女性
- 経膣分娩または帝王切開後の分娩後出血(PPH)の臨床診断
- PPH のルーチン管理に加えて、トラネキサム酸の利点に関する「臨床上の不確実性」
除外基準:
-分娩後出血の臨床診断を受け、トラネキサム酸の適応または禁忌が明確な16歳以上の女性
研究計画
研究はどのように設計されていますか?
デザインの詳細
- 観測モデル:コホート
- 時間の展望:見込みのある
コホートと介入
グループ/コホート |
介入・治療 |
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地域 1: アフリカ
アフリカにある国に住んでおり、PPH を経験している女性。
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介入なし
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地域 2: アジア
アフリカにある国に住んでおり、PPH を経験している女性。
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介入なし
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リージョン 3: ヨーロッパ、NA、SA、オーストラリア
アフリカにある国に住んでおり、PPH を経験している女性。
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介入なし
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この研究は何を測定していますか?
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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死
時間枠:お届け後42日以内
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PPHからの出血による死亡
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お届け後42日以内
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協力者と研究者
捜査官
- 主任研究者:Ian Roberts、London School of Hygiene and Tropical Medicine
出版物と役立つリンク
一般刊行物
- Graham W, Woodd S, Byass P, Filippi V, Gon G, Virgo S, Chou D, Hounton S, Lozano R, Pattinson R, Singh S. Diversity and divergence: the dynamic burden of poor maternal health. Lancet. 2016 Oct 29;388(10056):2164-2175. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31533-1. Epub 2016 Sep 16.
- Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, Wagner KS, Adler AJ, Filippi V. Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(7):e41114. doi: 10.1371/journal.pone.0041114. Epub 2012 Jul 23.
- Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Dec;22(6):999-1012. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004. Epub 2008 Sep 25.
- Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 2;(3):CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub4.
- Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 13;2014(2):CD003249. doi: 10.1002/14651858.CD003249.pub3.
- Shakur H, Roberts I, Edwards P, Elbourne D, Alfirevic Z, Ronsmans C. The effect of tranexamic acid on the risk of death and hysterectomy in women with post-partum haemorrhage: statistical analysis plan for the WOMAN trial. Trials. 2016 May 17;17(1):249. doi: 10.1186/s13063-016-1332-2.
- McClure EM, Jones B, Rouse DJ, Griffin JB, Kamath-Rayne BD, Downs A, Goldenberg RL. Tranexamic acid to reduce postpartum hemorrhage: A MANDATE systematic review and analyses of impact on maternal mortality. Am J Perinatol. 2015 Apr;32(5):469-74. doi: 10.1055/s-0034-1390347. Epub 2014 Oct 7.
- Gohel, M Efficacy of tranexemic acid in decreasing blood loss during and after cesarean section: A randomised case controlled prospective study. J Obstet Gynecol India. 2007;57(3):227-30.
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- Mousa HA, Cording V, Alfirevic Z. Risk factors and interventions associated with major primary postpartum hemorrhage unresponsive to first-line conventional therapy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(6):652-61. doi: 10.1080/00016340802087660.
- Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006 Apr 1;367(9516):1066-1074. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68397-9.
- Ronsmans C, Graham WJ; Lancet Maternal Survival Series steering group. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1189-200. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69380-X.
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4. Epub 2017 Apr 26. Erratum In: Lancet. 2017 May 27;389(10084):2104.
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (実際)
研究の完了 (実際)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
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PPHを経験するの臨床試験
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Andrew Weeks MD MRCOGNational Institute for Health Research, United Kingdom; Liverpool Women's NHS Foundation Trust完了
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Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen UniversityWuhan University; First Affiliated Hospital of Fujian Medical University; Xiyuan Hospital of China... と他の協力者わからない
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The Second Affiliated Hospital of Hunan University...Hunan University of Traditional Chinese Medicine; Zhengfeng Medical Technology Company Limited...わからない