STEMIにおける早期血小板阻害のためのCangrelorとTicagrelorの比較 (CanTi)

ST 上昇型心筋梗塞 (STEMI) 患者では、原因となる冠状動脈の血流を早期に回復することが、梗塞サイズを縮小し、それによって死亡率と罹患率を低下させるために不可欠です。 再灌流を達成するための推奨される方法は、一次経皮的冠動脈インターベンション (PPCI) です (1,2)。 補助的な抗血栓療法を早期に開始することは、さらなる血栓形成を防ぎ、PPCI を促進するために重要です。

現在、国際ガイドラインでは、STEMI が疑われる患者に対して、アスピリンの即時経口または静脈内投与とヘパリンの静脈内投与を推奨しています (1,2)。

2 番目の血小板阻害剤 (P2Y12 ファミリーの) は、救急車ですでに追加されることがよくあります。 これにより、抗血小板効果が高まりますが、出血のリスクも高まります。

静脈内投与できる最近導入された抗血栓剤は、経口剤と同時に同じ抗血栓効果を達成できる可能性があり、追加の利点として、投与は冠動脈造影を待つことができます。 これにより、STEMI 以外の診断を受けた患者に強力な抗血栓薬を投与するリスクが軽減されます。

ATLANTIC 試験 (3) では、病院前投与と病院内 (カテーテル検査室) でのチカグレロールの投与が比較されました。 この試験は、チカグレロールが救急車で安全に投与できることを示しましたが、原因冠動脈の心筋梗塞における血栓溶解（TIMI）の流れには明らかな影響はなく、心電図のSTセグメントの解像度には影響しませんでした. しかし、2 つのグループのチカグレロール投与時間の中央値差はわずか 31 分でした。 これでは、病院前のグループに適切な血小板阻害を行うための十分な時間が残されない可能性があります。

NSTEMI (非 ST 上昇型心筋梗塞) 患者では、プラスグレルによる前治療は出血リスクの増加と関連していることが示されており、虚血転帰には何の利益ももたらさない (4)。 したがって、経口P2Y12阻害剤の追加は冠動脈造影を待つことができ、それによって出血リスクの高い患者や大動脈解離などの潜在的に致命的な鑑別診断の患者における過剰な血小板阻害のリスクを最小限に抑えることができるという兆候があります(5)。 以前の研究では、STEMI が疑われる患者の約 15% が急性冠症候群以外の最終診断を受けていることが記録されています (6)。 STEMI が疑われる患者における初期の積極的な経口血小板阻害の利点と考えられる有害な影響との間には、微妙なバランスがあります。

最近、新規の静脈内 P2Y12 阻害剤である cangrelor がリリースされました。 Cangrelor は、血小板 P2Y12 阻害剤の即時阻害を可能にします。 この薬は半減期が短く、可逆的であり、投与中にのみ有効です (7)。 これは、利用可能な経口 P2Y12 阻害剤とは対照的であり、これらはすべて数日間血小板の阻害を誘発します。 チカグレロルは可逆的ですが、この広く使用されている強力な薬剤によって引き起こされる血小板阻害は、少なくとも 3 日間持続します (8)。 血小板阻害および臨床転帰に対するカングレロールの効果は、3 つの大規模な無作為化臨床試験で報告されています (9-11)。

STEMIが疑われる患者において、カテーテル検査室で投与されたカングレロールによって達成される血小板阻害が、救急車で投与されたチカグレロールと比較してより効果的であるかどうかは現在のところ不明です.

この試験の目的は、ST上昇心筋梗塞における血小板阻害に対する経口チカグレロールと静脈内カングレロールの効果を比較することです。

患者は救急車に乗せられ、2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます。経口チカグレロールまたは静脈内カングレロールのいずれかを受け取ります。

研究の無作為化は、治験責任医師または患者のいずれにも盲検化されません (オープンラベル、無作為化、対照臨床試験)。

仮説は、冠動脈造影後、しかし PPCI の前にカテーテル検査室で静脈内投与されたカングレロールによる血小板阻害は、STEMI が疑われる患者の救急車で経口投与されたチカグレロールによって達成された血小板阻害と同じくらい効果的であるというものです。

また、冠動脈造影後にP2Y12阻害剤を投与することで、STEMI以外の最終診断による不適切な投与の割合が減少すると考えられます。