Cangrelor vs. Ticagrelor pro časnou inhibici krevních destiček u STEMI (CanTi)

U pacientů s infarktem myokardu s elevace ST (STEMI) je včasné obnovení průtoku krve v koronární arterii viníka zásadní pro snížení velikosti infarktu, a tím i mortality a morbidity. Doporučenou metodou k dosažení reperfuze je primární perkutánní koronární intervence (PPCI) [1,2]. Včasné zahájení přídavné antitrombotické léčby je důležité pro prevenci další tvorby trombu a pro usnadnění PPCI.

Mezinárodní směrnice v současnosti doporučují u pacientů s podezřením na STEMI okamžitou perorální nebo intravenózní aplikaci aspirinu a intravenózní aplikaci heparinu (1,2).

Druhý trombocytární inhibitor (rodiny P2Y12) se často přidává již v ambulanci. To zvyšuje protidestičkový účinek, ale také zvyšuje riziko krvácení.

Nedávno zavedené antitrombotické činidlo, které lze podávat intravenózně, může potenciálně dosáhnout stejného antitrombotického účinku ve stejnou dobu jako perorální činidlo, s přidanou výhodou, že podání může čekat na koronarografii. To by snížilo riziko podávání silného antitrombotického léku pacientům s diagnózou jinou než STEMI.

Ve studii ATLANTIC (3) bylo přednemocniční podávání srovnáváno s podáváním tikagreloru v nemocnici (katetrizační laboratoř). Studie ukázala, že tikagrelor lze bezpečně podávat v sanitce, ačkoli nebyl patrný žádný účinek na průtok trombolýzy při infarktu myokardu (TIMI) v koronární arterii viníka a žádný účinek na rozlišení ST segmentu na EKG. Střední časový rozdíl mezi podáním tikagreloru v obou skupinách byl však pouze 31 minut. To nemusí ponechat dostatek času pro adekvátní inhibici krevních destiček v přednemocniční skupině.

U pacientů s NSTEMI (infarkt myokardu bez elevace ST) bylo prokázáno, že předléčba prasugrelem je spojena se zvýšeným rizikem krvácení a nepřináší žádný přínos pro ischemické výsledky (4). Existují tedy náznaky, že přidání perorálního inhibitoru P2Y12 může počkat na koronarografii, čímž se minimalizuje riziko nadměrné inhibice krevních destiček u pacientů s vysokým rizikem krvácení nebo potenciálně letální diferenciální diagnózou, jako je disekce aorty (5). Předchozí studie dokumentují, že přibližně 15 % pacientů s podezřením na STEMI má konečnou diagnózu jinou než akutní koronární syndrom (6). Existuje jemná rovnováha mezi přínosem a možnými škodlivými účinky časné agresivní perorální inhibice krevních destiček u pacientů s podezřením na STEMI.

Nedávno byl uvolněn nový, intravenózní inhibitor P2Y12 – cangrelor. Cangrelor umožňuje okamžitou inhibici destičkového inhibitoru P2Y12. Lék má krátký poločas, je reverzibilní a je účinný pouze při podávání (7). To je v kontrastu s dostupnými perorálními inhibitory P2Y12, které všechny indukují inhibici krevních destiček po několik dní. Ačkoli je tikagrelor reverzibilní, inhibice krevních destiček vyvolaná tímto široce používaným, silným lékem trvá nejméně 3 dny (8). Účinky cangreloru na inhibici krevních destiček a klinický výsledek byly dokumentovány ve třech velkých klinických randomizovaných studiích (9–11).

V současné době není známo, zda je inhibice trombocytů dosažená kangrelorem podávaným v katetrizační laboratoři účinnější ve srovnání s tikagrelorem podávaným v ambulanci u pacientů s podezřením na STEMI.

Cílem této studie je porovnat účinek perorálního tikagreloru vs. intravenózního kangreloru na inhibici krevních destiček u infarktu myokardu s elevací ST.

Pacienti budou zařazeni do ambulance a randomizováni do jedné ze dvou léčebných skupin; buď k podávání perorálního tikagreloru nebo intravenózního kangreloru.

Randomizace studie nebude zaslepená ani pro zkoušejícího, ani pro pacienta (otevřená, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie).

Hypotézou je, že inhibice trombocytů kangrelorem podávaným intravenózně v katetrizační laboratoři po koronarografii, ale před PPCI, je stejně účinná jako inhibice trombocytů dosažená tikagrelorem podávaným perorálně v ambulanci u pacientů s podezřením na STEMI.

Předpokládá se také, že podání inhibitoru P2Y12 po koronarografii snižuje podíl nevhodného podání v důsledku jiné konečné diagnózy než STEMI.