Cangrelor vs. Ticagrelor für frühe Thrombozytenhemmung bei STEMI (CanTi)

Bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ist eine frühzeitige Wiederherstellung des Blutflusses in der ursächlichen Koronararterie unerlässlich, um die Infarktgröße und damit Mortalität und Morbidität zu reduzieren. Die empfohlene Methode zum Erreichen einer Reperfusion ist die primäre perkutane Koronarintervention (PPCI) (1,2). Der frühzeitige Beginn einer adjunktiven antithrombotischen Therapie ist wichtig, um eine weitere Thrombusbildung zu verhindern und eine PPCI zu erleichtern.

Internationale Leitlinien empfehlen derzeit die sofortige orale oder intravenöse Gabe von Aspirin und die intravenöse Gabe von Heparin bei Patienten mit Verdacht auf STEMI (1,2).

Häufig wird bereits im Krankenwagen ein zweiter Thrombozytenhemmer (aus der P2Y12-Familie) hinzugegeben. Dies verstärkt die gerinnungshemmende Wirkung, erhöht aber auch das Blutungsrisiko.

Ein kürzlich eingeführtes antithrombotisches Mittel, das intravenös verabreicht werden kann, kann potenziell dieselbe antithrombotische Wirkung zur gleichen Zeit wie das orale Mittel erzielen, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass die Verabreichung auf eine Koronarangiographie warten kann. Dies würde das Risiko der Verabreichung starker antithrombotischer Arzneimittel an Patienten mit einer anderen Diagnose als STEMI verringern.

In der ATLANTIC-Studie (3) wurde die präklinische Gabe mit der intraklinischen (Katheterisierungslabor) Gabe von Ticagrelor verglichen. Die Studie zeigte, dass Ticagrelor sicher im Krankenwagen verabreicht werden konnte, obwohl es keine offensichtliche Wirkung auf den Fluss der Thrombolyse bei Myokardinfarkt (TIMI) in der Koronararterie des Täters und keine Wirkung auf die Auflösung der ST-Strecken im EKG gab. Der mittlere Zeitunterschied zwischen der Verabreichung von Ticagrelor in den beiden Gruppen betrug jedoch nur 31 Minuten. Dies lässt möglicherweise nicht genügend Zeit für eine adäquate Thrombozytenhemmung in der präklinischen Gruppe.

Bei Patienten mit NSTEMI (Non-ST-Hebungs-Myokardinfarkt) wurde gezeigt, dass eine Vorbehandlung mit Prasugrel mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist und keinen Nutzen für die ischämischen Folgen hat (4). So gibt es Hinweise darauf, dass die Gabe von oralem P2Y12-Inhibitor die Koronarangiographie vorwegnehmen kann und damit das Risiko einer überschießenden Thrombozytenhemmung bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder einer potenziell letalen Differenzialdiagnose wie Aortendissektion minimiert (5). Frühere Studien belegen, dass etwa 15 % der Patienten mit Verdacht auf STEMI eine andere Diagnose als ein akutes Koronarsyndrom haben (6). Es gibt ein feines Gleichgewicht zwischen dem Nutzen und möglichen schädlichen Wirkungen einer frühen, aggressiven oralen Thrombozytenhemmung bei Patienten mit Verdacht auf STEMI.

Kürzlich wurde ein neuartiger, intravenöser P2Y12-Hemmer – Cangrelor – auf den Markt gebracht. Cangrelor ermöglicht eine sofortige Hemmung des Thrombozyten-P2Y12-Inhibitors. Das Medikament hat eine kurze Halbwertszeit, ist reversibel und nur während der Verabreichung wirksam (7). Dies steht im Gegensatz zu den verfügbaren oralen P2Y12-Inhibitoren, die alle eine Hemmung der Blutplättchen für mehrere Tage induzieren. Obwohl Ticagrelor reversibel ist, hält die durch dieses weit verbreitete, wirksame Medikament induzierte Thrombozytenhemmung mindestens 3 Tage an (8). Die Auswirkungen von Cangrelor auf die Thrombozytenhemmung und das klinische Ergebnis wurden in drei großen klinischen randomisierten Studien dokumentiert (9-11).

Derzeit ist nicht bekannt, ob die Thrombozytenhemmung, die durch im Katheterlabor verabreichtes Cangrelor erreicht wird, bei Patienten mit Verdacht auf STEMI wirksamer ist als die im Krankenwagen verabreichte Ticagrelor.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirkung von oralem Ticagrelor vs. intravenösem Cangrelor auf die Thrombozytenhemmung bei Myokardinfarkt mit ST-Hebung zu vergleichen.

Die Patienten werden in den Krankenwagen aufgenommen und randomisiert einer von zwei Behandlungsgruppen zugeteilt; entweder um orales Ticagrelor oder intravenöses Cangrelor zu erhalten.

Die Studienrandomisierung wird weder für den Prüfer noch für den Patienten verblindet (offene, randomisierte, kontrollierte klinische Studie).

Die Hypothese ist, dass die Thrombozytenhemmung mit intravenös verabreichtem Cangrelor im Katheterlabor nach Koronarangiographie, aber vor der PPCI, bei Patienten mit Verdacht auf STEMI genauso wirksam ist wie die Thrombozytenhemmung, die durch oral im Krankenwagen verabreichtes Ticagrelor erreicht wird.

Es wird auch angenommen, dass die Gabe eines P2Y12-Inhibitors nach einer Koronarangiographie den Anteil der inadäquaten Verabreichung aufgrund einer anderen endgültigen Diagnose als STEMI reduziert.