Cangrelor vs. Tikagrelor we wczesnym hamowaniu płytek krwi w STEMI (CanTi)

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) wczesne przywrócenie przepływu krwi w tętnicy wieńcowej jest niezbędne do zmniejszenia rozmiaru zawału, a tym samym śmiertelności i chorobowości. Zalecaną metodą uzyskania reperfuzji jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PPCI) (1,2). Wczesne rozpoczęcie wspomagającego leczenia przeciwzakrzepowego jest ważne, aby zapobiec dalszemu tworzeniu się skrzepliny i ułatwić PPCI.

Obecnie międzynarodowe wytyczne zalecają natychmiastowe doustne lub dożylne podanie aspiryny oraz dożylne podanie heparyny u pacjentów z podejrzeniem STEMI (1,2).

Drugi inhibitor płytek krwi (z rodziny P2Y12) jest często dodawany już w karetce. Wzmacnia to działanie przeciwpłytkowe, ale także zwiększa ryzyko krwawienia.

Niedawno wprowadzony środek przeciwzakrzepowy, który można podawać dożylnie, może potencjalnie osiągnąć ten sam efekt przeciwzakrzepowy w tym samym czasie, co środek doustny, z dodatkową korzyścią, że podanie może czekać na koronarografię. Zmniejszyłoby to ryzyko podawania silnych leków przeciwzakrzepowych pacjentom z rozpoznaniem innym niż STEMI.

W badaniu ATLANTIC (3) podawanie przedszpitalne porównywano z podawaniem tikagreloru w szpitalu (w pracowni cewnikowania). Badanie wykazało, że tikagrelor można bezpiecznie podawać w karetce, chociaż nie stwierdzono widocznego wpływu na przepływ trombolizy w zawale mięśnia sercowego (TIMI) w tętnicy wieńcowej będącej winowajcą ani na rozdzielczość odcinka ST w EKG. Jednak mediana różnicy czasu między podaniem tikagreloru w obu grupach wynosiła tylko 31 minut. Może to nie pozostawiać wystarczającej ilości czasu na odpowiednie hamowanie płytek krwi w grupie przedszpitalnej.

Wykazano, że u pacjentów z NSTEMI (zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST) wstępne leczenie prasugrelem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia i nie przynosi korzyści w zakresie wyników leczenia niedokrwiennego (4). Istnieją zatem przesłanki, że dodanie doustnego inhibitora P2Y12 może czekać na koronarografię, minimalizując w ten sposób ryzyko nadmiernego hamowania płytek krwi u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia lub potencjalnie śmiertelną diagnostyką różnicową, taką jak rozwarstwienie aorty (5). We wcześniejszych badaniach wykazano, że około 15% pacjentów z podejrzeniem STEMI ma ostateczną diagnozę inną niż ostry zespół wieńcowy (6). Istnieje dobra równowaga między korzyściami a możliwymi szkodliwymi skutkami wczesnego, agresywnego doustnego hamowania płytek krwi u pacjentów z podejrzeniem STEMI.

Niedawno pojawił się nowy, dożylny inhibitor P2Y12 - kangrelor. Kangrelor umożliwia natychmiastowe hamowanie płytkowego inhibitora P2Y12. Lek ma krótki okres półtrwania, jest odwracalny i skuteczny tylko podczas podawania (7). Kontrastuje to z dostępnymi doustnymi inhibitorami P2Y12, z których wszystkie indukują hamowanie płytek krwi przez kilka dni. Chociaż tikagrelor jest odwracalny, hamowanie płytek krwi wywołane przez ten szeroko stosowany, silny lek utrzymuje się przez co najmniej 3 dni (8). Wpływ kangreloru na hamowanie płytek krwi i wyniki kliniczne udokumentowano w trzech dużych badaniach klinicznych z randomizacją (9-11).

Obecnie nie wiadomo, czy hamowanie płytek krwi osiągnięte przez kangrelor podawany w pracowni cewnikowania jest skuteczniejszy w porównaniu z tikagrelorem podawanym w karetce u pacjentów z podejrzeniem STEMI.

Celem tego badania jest porównanie wpływu doustnego tikagreloru i dożylnego kangreloru na hamowanie płytek krwi w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.

Pacjenci zostaną włączeni do karetki i losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup terapeutycznych; albo otrzymać doustnie tikagrelor, albo dożylnie kangrelor.

Randomizacja badania nie będzie zaślepiona ani dla badacza, ani dla pacjenta (otwarte, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne).

Hipotezą jest, że hamowanie płytek krwi kangrelorem podanym dożylnie w pracowni cewnikowania po koronarografii, ale przed PPCI jest tak samo skuteczne, jak hamowanie płytek osiągane przez tikagrelor podawany doustnie w karetce pogotowia ratunkowego u pacjentów z podejrzeniem STEMI.

Przyjmuje się również, że podanie inhibitora P2Y12 po koronarografii zmniejsza odsetek podania niewłaściwego z powodu ostatecznego rozpoznania innego niż STEMI.