DVT予防のためのワルファリンの遺伝情報試験（GIFT） (GIFT)

DVT を予防するためのワーファリンの Genetics-InFormatics Trial (GIFT) の全体的な目的は、ワーファリン療法の安全性と有効性を改善するための新しい戦略を解明することです。 この研究により、個別化医療の分野を前進させ、静脈血栓塞栓症 (VTE) 疾患を予防するために、保健福祉サービス (HHS) の優先事項に直接対応しています。 2007 年、HHS 長官である Mike Leavitt 氏は、Personalized Health Care Initiative を発表し、重要な目標は「個人の遺伝子情報を使用して、各患者により効果的に治療を調整すること」であると書いています。 最近、オバマ大統領とフランシス コリンズ (NIH 所長) は、精密医療を国家的な優先事項にしました (2)。 以前、公衆衛生局長官代理は、米国での VTE の症例数を減らすための行動要請を発行しました (3)。 VTE 予防のための正確な投薬戦略を促進するために、非営利の Web アプリケーション www.WarfarinDosing.org を公開しました。 www.WarfarinDosing.org の公開バージョン ワルファリン療法の最初の 5 日間のワルファリン投与量を推定します。 GIFT で評価されているバージョンは、ワルファリン療法の最初の 11 日間の用量を提供します。

目的 1: 薬理遺伝学に基づくワルファリン療法がワルファリン療法の安全性と有効性にどのように影響するかを明らかにすること。 抗凝固療法の強度は、国際正規化比 (INR) によって測定されます。 開始時に、INR はしばしば治療範囲外になります。 低すぎる INR は患者を VTE にかかりやすくし、治療以上の INR 値は出血のリスクを高めます。 5) 以前、FDA はワルファリン/Coumadin™ のラベル変更を承認し、ワルファリンの代謝と感受性に影響を与える遺伝子に特定の多型があることが知られている患者では、より低い初期用量を検討することを推奨しました.(6) しかし、この戦略が一般的にワルファリン療法の安全性と有効性を改善するかどうかは不明です。 特に、この戦略が対象の遺伝的バリアントを含むサブグループと含まないサブグループにどのように影響するかについても不明です。

仮説 1: 薬理遺伝学的治療は、すべての患者、および/または薬理遺伝学的および臨床的に予測される治療維持量が> 1.0mg/日。 以前の試験のメタ分析に基づいて(7)、80% の検出力で、複合アウトカムの 32% の相対リスク低減を同時に検出できると予想されます。

目標 1 (カイ 2 乗検定で測定)。 臨床部門では、予備データに基づいて、複合結果の割合は臨床部門で 15.7%、薬理遺伝学的部門で 10.7% になると予想しています。 これらの推定値を取得したのは、平均して 13.2% の割合であるためです。これは、最初の 775 人の GIFT 参加者から観察された目的 1 の複合結果の割合です。 検出力は、割合の検定に 0.05 の両側アルファ、2% の脱落率、および分割 (両側) アルファを使用して計算され、0.044 が母集団全体に割り当てられ、0.01 が高リスクに割り当てられました。サブグループ。 これら 2 つのサブグループ間の相関により、これらのアルファを使用すると、全体的なタイプ 1 の誤り率が 0.05 に維持されます。

目的 2: 目標 INR 1.8 のワルファリン療法が、整形外科患者の VTE または死亡の予防において、目標 INR 2.5 の療法に劣らないかどうかを判断すること。 1 つのランダム化試験 (PREVENT) では、目標 INR 値が 1.5 ～ 2.0 であることがわかりました。 VTE 再発の 64% を防ぎました。(8) この試験では整形外科患者は除外されていましたが、そのようなアプローチは米国整形外科学会 (AAOS) によって承認されています。 2007 年の AAOS ガイドライン (9) の 15 ページでは、関節置換術前後の VTE 予防について次の推奨事項が示されています。 -6週間。" しかし、AAOS は、この集団における VTE 予防の全体的なエビデンスを低い (レベル III) と評価しています。 AAOS のガイドラインは、以前の米国胸部医師会 (ACCP) のガイドライン (10) と矛盾しており、(10) 彼らの (グレード 1A) オプションの 1 つとして (338 ページ S)、「…調整用量のビタミン K 拮抗薬 (INRターゲット、2.5; 範囲 2.0 から 3.0)」。 より低い目標 INR 値は、出血のリスクを軽減し、ワルファリン管理を簡素化する可能性があるため (8)、以下をテストすることを提案します。

仮説 2: 致命的でない VTE または死亡の予防については、目標 INR 1.8 は、より高い目標 INR (2.5) よりも劣っていません。 致命的でない VTE または死亡の 3% の絶対リスク減少の非劣性マージンと 5.56% の推定複合率 (暫定的な GIFT データに基づく) を使用すると、ターゲットの非劣性を検出する検出力は 83% になります。 1600人の患者で1.8のINR。