マリにおけるコミュニティ主導の総合衛生プログラムの影響を評価する (CLTS)

記載されている評価研究には、マリ農村部のクリコロ地域の 121 のコミュニティが含まれています。 この介入は次のように機能します。地域社会は（政府と NGO のスタッフによって）野外排泄（OD）の評価と分析を独自に実施し、野外排泄のない状態（ODF）に向けて独自の行動を起こすことが促進されます。

マリでは、屋外排便禁止（ODF）ステータスは次のように定義されています：「各家族には、穴からのハエの増殖を制限するカバーを備えたトイレがあります。家族全員が排便のためにそのようなトイレを独占的に使用します。トイレには手洗い装置（水＋石けん／水＋灰バケツ）が設置されています。

CLTS の因果関係を推定するには、研究者は、介入がなかった場合に何が起こったのかを計算するために、有効な反事実を構築する必要があります。 ランダムな割り当てにより、平均して、処理済みコミュニティと未処理コミュニティが同じ観察対象と観察対象外を共有することが保証されます。 治療へのランダムな割り当ては、プログラムを受けるために選ばれた人々が最初から選ばれなかった人々とは異なる属性を持っている可能性があるという、評価で見られる主な選択の問題も克服します。 これらの違いは、観察可能な属性、より裕福なコミュニティ、より積極的なリーダー、より良い天候などによって引き起こされる可能性があり、CLTS プログラムへの参加意欲が高い可能性があり、また観察できない側面によっても引き起こされる可能性があります。 さらに重要なことは、そのような違いが研究者が測定したい結果に影響を与えている可能性があるということです。 プログラムへのランダムな割り当てにより、プログラムを受けるコミュニティが平均してプログラムを受けないコミュニティと同様になるため、選択バイアスが排除されます。

ランダムな割り当てはコミュニティレベルですが、この評価の分析の基本単位は世帯です。 下痢は乳児死亡の主な原因の1つであるため、研究者らは5歳未満の子供の健康への影響に関心を持っている。 また研究者らは、学齢期の子どもの罹患率と就学率を調べることに興味を持っている。 最後に、衛生環境の改善により、家庭レベルでの時間の使用に再分配がもたらされると考えられています。 さらに研究者たちは、介入の成功/失敗に直接関係する変数を調べることに非常に興味を持っています。 特に、捜査官はトイレの使用状況、水質、一般的な衛生状態を監視します。 研究チームは、健康への影響がないのは、トイレが利用可能であるにもかかわらず使用されないことが原因なのか、それともトイレは使用されているにもかかわらず手指衛生が不十分であることが原因なのかを判断できるようになるだろう。

ユニセフは、このプログラムがすでに実施されている地域では移住が比較的少ないことを観察しており、研究者らは大きな減少は見込んでいないとしている。 村が完全に ODF にならなくても、下痢の減少は期待できますが、吸収レベルは低くなります。

評価には、a) プログラム実施前のベースライン、b) 長期的な効果と持続可能性を評価するためのプログラム実施後 12 か月後の追跡調査という 2 つの時点でのデータ収集が含まれます。 調査員は地域社会および世帯レベルでパネルデータを収集できるでしょう。

ランダムな割り当てによりコミュニティ全体の平均転帰を比較することができますが、研究者は推定値の精度を向上させ、治療前の潜在的な差異を制御するために多変量回帰分析も実行します。 パネルデータを使用すると、必要に応じて差分設計で差分を使用したり、世帯やコミュニティの初期（介入前）の特徴を含めたりすることができます。 標準エラーはコミュニティ レベルでクラスター化されます。

この研究に参加したコミュニティは、この研究に参加することを理解し、同意しています。これは、すぐに、または 2 年後に CLTS とともに衛生問題に取り組むことを受け入れることを意味します。 ランダム化はベースラインの実施後に完了します。 ユニセフとクリコロ衛生総局（DNACPN）は、治療グループに割り当てられた60の地域社会で誘発プロセスを実施する。

ランダム割り当ての主な懸念事項の 1 つは、対照グループが汚染される可能性があることです。 これは、たとえば、CLTS コミュニティのメンバーとコントロール コミュニティのメンバーの間で交流がある場合に発生します。 これは、共有アクティビティが存在する場合に問題になります。 問題は、これらの相互作用が対照群に変化を引き起こす可能性があることです。 極端な場合、コントロール コミュニティと CLTS コミュニティが同じ変化を経験すると、研究者はいかなる影響も検出できなくなります。 研究者らは、研究コミュニティーに地理的なバッファーを確保し、相互作用があまり高くならないようにする予定です。 異なるコミュニティに住む家族間の交流を確認するために、チームは調査にいくつかの質問を追加し、交流の程度を文書化しました。 ランダム化実験でよく生じるもう 1 つの懸念は、コントロール ユニットが他の介入から同様の恩恵を受けている可能性があることです。 調査員は、このようなことが起こらないように管理村を監視し、設計のこの側面を文書化します。

ユニセフは介入期間中（最初の３カ月間）は厳格な監視を実施する予定。 研究チームは、介入期間中および介入終了後に介入遵守の関連指標を測定することで、この研究を補足する予定です。

研究者らは、さまざまなグループ間の影響のばらつきに細心の注意を払うため、性別や年齢の指標、集団的意思決定に関するコミュニティの既存の特徴などを治療に相互作用させて、これらの要因がどのように影響するかを特定する予定です。なぜ一部の人々やコミュニティがプログラムから他の人々よりも多くの利益を得られるのかを説明してください。 プログラムの影響における異質性を観察することは、プログラムの成功 (または失敗) の背後にあるメカニズムを解明するのにも役立ちます。

これは、発展途上国における CLTS プログラムの定量的データ [およびランダムな割り当て] による影響評価手法を使用した最初の評価の 1 つです。 また、既存の証拠を補完することにもなります。 この評価のもう 1 つの利点は、より良い衛生習慣の導入の背後にある行動の結果に注意深く注目することです。これらの結果は、健康上の結果に重点が置かれる傾向にある衛生関連の評価では見落とされがちです。 衛生環境の改善が健康を改善することは広く受け入れられていますが、衛生介入を実施するための費用対効果の高い方法が何かについては、依然として多くの議論があります。 実施の成功は、より良い衛生習慣の導入を妨げるボトルネックをプログラムが特定できるかどうか、そして特定された問題を解決できるかどうかに大きく左右されます。