A közösségi vezetésű teljes közegészségügyi programok hatásának értékelése Maliban (CLTS)

A leírt értékelő tanulmány 121 közösséget érint a Mali vidéki Koulikoro régióban. A beavatkozás a következőképpen működik: a közösségek (a kormány és a civil szervezetek munkatársai révén) elősegítik a nyílt székletürítés (OD) saját értékelését és elemzését, és saját intézkedéseiket a nyílt székletürítés mentessé (ODF) érdekében.

Maliban az Open Defecation Free (ODF) státuszt a következőképpen határozták meg: "minden családnak van egy olyan burkolata, amely korlátozza a legyek elszaporodását a gödrökből; a család minden tagja kizárólag ilyen latrinát használ székletürítésre; mindegyik család a mosdó kézmosóval van felszerelve (víz + szappan / víz + hamuvödör)".

A CLTS okozati hatásának becsléséhez a kutatóknak egy érvényes kontrafaktuált kell alkotniuk annak kiszámításához, hogy mi történt volna a beavatkozás hiányában. A véletlenszerű elosztás biztosítja, hogy a kezelt és a kezeletlen közösségek átlagosan ugyanazokat a megfigyelhető és nem megfigyelhető elemeket osztják meg. A véletlenszerű kezeléshez való hozzárendelés egyúttal kiküszöböli az értékelések során feltárt fő kiválasztási problémát is, ahol a programban részt vevő személyek eltérő tulajdonságokkal rendelkezhetnek, mint azok, akiket nem választottak ki először. Ezeket a különbségeket okozhatják megfigyelhető tulajdonságok, gazdagabb közösségek, elkötelezettebb vezetők, jobb időjárás, stb., esetleg hajlandóbb bekapcsolódni a CLTS programokba, vagy a nem megfigyelhető dimenziók is. Ennél is fontosabb, hogy az ilyen különbségek hatással lehetnek a vizsgálók által mérni kívánt eredményekre. A programhoz való véletlenszerű hozzárendelés kiküszöböli a kiválasztási torzítást, mert biztosítja, hogy a programot fogadó közösségek átlagosan hasonlóak legyenek azokhoz a közösségekhez, amelyek nem kapják meg.

Bár a véletlenszerű besorolás közösségi szintű, ennek az értékelésnek az elemzési alapegységei a háztartások. A kutatókat az öt év alatti gyermekek egészségi állapota érdekli, mivel a hasmenés a gyermekhalandóság egyik fő oka. Emellett a kutatók érdeklődnek az iskoláskorú gyermekek morbiditásának és iskolalátogatásának vizsgálata iránt. Végezetül, a higiénikus állapot javítása a háztartások szintjén az időfelhasználás újraelosztását eredményezi. Ezen túlmenően a kutatókat nagyon érdekli az olyan változók vizsgálata, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a beavatkozás sikeréhez/kudarcához. A vizsgálók különösen figyelemmel kísérik a mosdóhasználatot, a vízminőséget és az általános higiéniát. A csapat meg tudja majd állapítani, hogy az egészségügyi eredményekre gyakorolt ​​hatás hiánya a mosdóhasználat hiánya miatt van-e annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak, vagy pedig a kézhigiénia hiánya a mosdók használata ellenére.

Az UNICEF megfigyelése szerint azokon a területeken, ahol már megvalósult a program, viszonylag alacsony a migráció, így nem számítanak nagy lemorzsolódásra a kutatók. A hasmenés csökkenése akkor is várható, ha a falu nem válik teljesen ODF-vé, de a felvételi szint alacsonyabb.

Az értékelés két időpontban gyűjti az adatokat: a) alapállapot, a program végrehajtása előtt, b) nyomon követés 12 hónappal a program végrehajtását követően a hosszabb távú hatások és a fenntarthatóság felmérése érdekében. A nyomozók képesek lennének paneladatokat gyűjteni közösségi és háztartási szinten.

Míg a véletlenszerű hozzárendelés lehetővé teszi az átlagos eredmények összehasonlítását a közösségek között, a kutatók többváltozós regressziós elemzést is végeznének, hogy javítsák becsléseink pontosságát és a kezelés előtti esetleges különbségek ellenőrzését. A paneladatok lehetővé teszik, hogy szükség esetén eltérő tervezési különbségeket alkalmazzunk, valamint a háztartások és közösségek kezdeti (beavatkozás előtti) jellemzőit is tartalmazza. A szabványos hibák közösségi szinten lesznek csoportosítva.

A vizsgálatba bevont közösségek megértik és beleegyeznek abba, hogy részt vegyenek a vizsgálatban, ami azt jelenti, hogy azonnal vagy két évvel később vállalják, hogy a CLTS-szel higiéniai kérdéseken dolgoznak. A véletlenszerűsítés az alapvonal elvégzése után fejeződik be. Az UNICEF és a Koulikoro-i Egészségügyi Igazgatóság (DNACPN) végzi a kiváltási folyamatot a kezelési csoporthoz rendelt 60 közösségben.

A véletlen besorolás egyik fő problémája a kontrollcsoport lehetséges szennyeződése. Ez történik például akkor, ha interakciók állnak fenn a CLTS közösségek és a vezérlőközösségek tagjai között. Ez probléma a közös tevékenységek jelenlétében. A probléma az, hogy ezek az interakciók változásokat okozhatnak a kontrollcsoportban. A szélsőséges esetben a kontrollközösségek és a CLTS közösségek ugyanazt a változást tapasztalják, akkor a kutatók semmilyen hatást nem fognak tudni kimutatni. A kutatók gondoskodnak arról, hogy a kutatóközösségek földrajzi pufferekkel rendelkezzenek, így az interakció várhatóan nem lesz túl magas. A különböző közösségekben élő családtagok közötti interakció ellenőrzése érdekében a csapat több kérdést is felvett a felmérésekben, és dokumentálta az interakciók mértékét. Egy másik aggodalomra ad okot, amely gyakran felmerül a randomizált kísérleteknél, hogy a kontroll egységek hasonló előnyökben részesülhetnek más beavatkozásokból. A nyomozók figyelemmel kísérik az ellenőrző falvakat annak biztosítására, hogy ez ne forduljon elő, és dokumentálják a tervezés ezen aspektusát.

Az UNICEF szigorú ellenőrzést tervez a beavatkozási időszakban (első 3 hónap). A kutatócsoport azt tervezi, hogy kiegészíti ezt a munkát azzal, hogy méri a beavatkozási megfelelőség releváns mutatóit a beavatkozási időszakban és a beavatkozás befejezése után.

A kutatók nagy figyelmet fordítanak a különböző csoportok közötti hatások eltéréseire, így a kezelés kölcsönhatásba léphet a nemi és életkori mutatókkal, a közösségek már meglévő jellemzőivel a kollektív döntéshozatal szempontjából, többek között annak megállapítása érdekében, hogy ezek a tényezők hogyan befolyásolhatják. magyarázza el, hogy egyes emberek vagy egyes közösségek miért nyernek többet a programból, mint mások. A programhatások heterogenitásának vizsgálata segít megvilágítani a program sikere (vagy kudarca) mögötti mechanizmust is.

Ez az egyik első olyan értékelés, amely hatásértékelési technikákat alkalmaz a CLTS-programok kvantitatív adataival [és véletlenszerű hozzárendelésével] a fejlődő világban. A már meglévő bizonyítékokat is kiegészíti. Ennek az értékelésnek egy másik előnye, hogy alaposan megvizsgálja azokat a viselkedési eredményeket, amelyek a jobb higiéniai gyakorlatok elfogadása mögött állnak, és amelyeket gyakran figyelmen kívül hagynak a higiéniával kapcsolatos értékelések során, amelyek általában inkább az egészségügyi eredményekre összpontosítanak. Széles körben elfogadott tény, hogy a jobb higiénia javítja az egészséget, de még mindig sok vita folyik arról, hogy mi lehet a higiéniai beavatkozás költséghatékony módja. A megvalósítás sikere nagymértékben függ attól, hogy a program képes-e azonosítani azokat a szűk keresztmetszeteket, amelyek hátráltatják a jobb higiéniai gyakorlatok alkalmazását, és képes-e megoldani a feltárt problémákat.