スカンジナビアの極度の早産児におけるプロバイオティクスの補給 (PEPS)

研究計画

目的と目的 研究では、妊娠 28 週以降に生まれた早産児の壊死性腸炎 (NEC) の発生率の減少に関する決定的な結果が示されています (1、2)。 ただし、これまでの研究は極度の早産児 (EPT) に対する効果が不十分であったため、このグループの乳児における有効性は完全には解明されていません。 したがって、新生児ケアにおけるプロバイオティクス補給に関するスウェーデンのガイドラインは、現在、EPT乳児をプロバイオティクス補給を受ける資格から除外しています(3)。 特に、EPT 乳児は死亡率と NEC 率が最も高い患者グループであるため、この発生率を減らすことができる戦略が最も必要とされています (4)。 私たちの研究デザインは、プロバイオティクスの補給を拡大してEPT乳児も含めることができるかどうかに答えることができると信じています.

全体的な目的 全体的な目的は、二重盲式無作為化対照デザインを使用して、EPT 乳児 (妊娠 28 週未満で生まれた) の NEC および新生児死亡率のリスクを軽減するための予防可能な栄養介入として、早期のプロバイオティクス補給を使用できるかどうかを判断することです。 他の一般的な新生児の罹患率に対するプロバイオティックサプリメントの効果も研究されます. この研究は、カロリンスカ大学病院の新生児集中治療室 (NICU) と、スウェーデンとデンマークの共同の三次新生児センターで実施されます。

主な目的

1. プロバイオティック サプリメントの使用が、EPT 乳児の NEC と新生児死亡率の複合エンドポイントの発生率を低下させるかどうかを判断すること。

   二次的な目的

2. プロバイオティクスの補給が NEC の発生率を低下させるかどうかを判断すること。
3. プロバイオティクスの補給が新生児死亡率を低下させるかどうかを判断すること。

3. プロバイオティクスの補給が新生児敗血症の発生率を低下させるかどうかを判断すること。 4. プロバイオティクスの補給が入院中の抗生物質の処方率と使用期間を低下させるかどうかを判断すること。

5. プロバイオティクスの補給が入院期間を短縮するかどうかを判断すること。

6. プロバイオティクスの補給がマイクロバイオームの発達に影響を与えるかどうかを判断すること。

三次的な目的

1. プロバイオティクスの補給が経腸栄養不耐性の発生率を低下させるかどうかを評価すること。
2. カロリンスカ大学病院でのNICU入院後の参加者を追跡することにより、生後の成長と体組成を評価する。

現場の調査 早産児のケアは、過去 10 年間で大幅に改善されました。 それにもかかわらず、EPT 乳児の約 20% (生まれた

12,320人の乳児を含む45件の試験をまとめた2021年の系統的レビューとメタ分析では、ビフィズス菌と乳酸菌の組み合わせがNECの54%の低下と総死亡率の44%の低下に関連していることが観察されました(1)。 . オーストラリアとニュージーランドで実施された ProPrems 試験では、生まれた 1099 人の乳児が無作為化されました。

研究デザイン NEC の発生率と新生児死亡率に対するプロバイオティクス補給の効果をテストする二重盲検無作為化試験を実施します。 この研究は、ソルナとフッディンゲにあるカロリンスカ大学病院と、スウェーデンとデンマークにある他の 10 の第 3 次新生児ユニットで実施されます。 この治験は、SPIRIT Statement (9) および Consolidated Standards for Reporting of Trials CONSORT ガイドライン (10) による介入治験の推奨事項に従って設計されます。

人口 現在の提案のすべての研究について、EPT乳児に対するプロバイオティクス補給の効果を調べる、二重盲検多施設無作為対照およびレジストリベースの試験を適応させます。 妊娠 22 0/7 から 27 6/7 週の間に生まれた EPT 乳児を募集します。 募集期間は、2022 年 8 月から 2026 年 6 月の間、または十分な数の患者が含まれるまでです。 乳児は生後72時間以内に募集され、法的保護者は研究について通知され、参加するよう求められます. インフォームド 書面による同意は、含める前に取得されます。 重度の合併症があり、生存の可能性が低い患者、または主要な先天性異常のある患者、または同じまたは重複する結果測定値を持つ他の試験に参加している患者は除外されます。

試験への患者の組み入れは、スウェーデンとデンマークの 10 の異なる病院で行われますが、患者は試験中に他の病院に転院する可能性があります。 完了前 (34 週 GA) に移転する場合、介入または管理の継続は、紹介先の病院の監督の下で許可されます。 スウェーデンに含まれる病院には、ソルナとフディンゲのカロリンスカ大学病院、スコーネ大学病院、サールグレンスカ大学病院、リンシェーピング大学病院、ウメオ大学病院、ウプサラ大学病院があります。 デンマークに含まれる病院は、Rigshospitalet Copenhagen、Rigshospitalet Glostrup、オーフス大学病院、オーデンセ大学病院です。 患者の組み入れは 2022 年 8 月に開始され、2026 年 12 月まで、または十分な数の患者が組み入れられるまで延長されます。

登録、無作為化および盲検化 臨床医は、必要に応じて、分娩後最初の 48 時間または出産前に、登録のために両親に働きかけます。 両親が書面による同意を与え、患者にスタディ ID が与えられた後、法定後見人は介入グループまたは対照グループに 1:1 の方法でランダムに割り当てられます。 無作為化は、両親が書面による同意を与えてから 24 時間以内に行われます。 研究は二重盲検になります。 介入グループと対照グループの準備は、スウェーデンの NICU ですべての患者のために経腸栄養が準備されている栄養キッチンで働くアシスタントナースによって行われます。 したがって、乳児の世話をしている医療チームと看護チーム、および参加している研究者は、サプリメントの種類を認識しておらず、グループ A または B がプロバイオティック サプリメントを摂取しているかどうかについても知りません。 見出し「材料: 患者の選択 - 人口、サンプル」の下の登録、無作為化、および盲検化プロセスに関する詳細な説明を参照してください。

介入 ProPrems® として商業的に知られている介入製品は、(マルトデキストリン ベース パウダー 0.5 g あたり 10 億個の凍結乾燥細菌: ビフィドバクテリウム インファンティス Bb-02 (DSM 33361) 3 億、ビフィドバクテリウム ラクティス (BB-12® ) 3 億 5000 万、Streptococcus thermophilus (TH-4®) は 3 億 5000 万。 プロバイオティクスまたは純粋な母乳の補給は、胃管によって投与され、乳児が食事あたり少なくとも 3 mL の母乳に耐えられるようになったときに開始します。 介入群では、0.5 グラムの標準用量が 3 mL の母乳と混合されます。 母親の母乳が利用できる場合は、これが第一選択として使用されます。そうでない場合は、提供された母乳が使用されます。 用量は妊娠 34 週まで 1 日 1 回投与され、年齢や体重の増加に伴って変化することはありません。 開始後に経腸栄養とプロバイオティクス補給食が許容されず、中止するか、1 食あたり 3 ml 未満に減らす必要がある場合、補給は一時停止され、乳児が 1 食あたり 3 mL に再び耐えられるようになったときにのみ再開されます。

対照 対照群には、母親自身の母乳または寄付された母乳 3 mL を、プロバイオティクス サプリメントを含まず、胃管で投与します。 ただし、これは局所給餌戦略に従ってボーラスまたは継続給餌として投与される場合があります。

結果主要な結果変数は、NEC 率と全体的な死亡率です。 副次評価項目は、敗血症の発生率、入院期間、抗生物質の使用です。 三次転帰には、摂食耐性、退院後の成長と体組成が含まれます。

研究に関する質問 主な目的と副次的な目的 1 および 2: プロバイオティクスの補給は、EPT 乳児の NEC と新生児死亡率の複合エンドポイントの発生率を低下させますか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 ～ 26 週 6/7、すべてのサイト。 データ収集: NEC の発生率と死亡率が登録され、Swedish Neonatal Quality (SNQ) Register から取得されます。

NECの発生率は、ベルのステージII以上に従って定義されます。 ベル期 II には、腹部症状および放射線学的所見を伴う臨床徴候が含まれます。 ステージ III には、ステージ II の所見に加えて、挿管の必要性や手術の必要性などの重度の臨床状態が含まれます。 SNQにおけるNECの登録発生率は、分析に含める前に新生児学者によって評価され、以下を含める必要があります。

1. NECエピソードに関連する腹部症状
2. 放射線所見
3. 考えられる鑑別診断
4. 腹部手術 データ分析: 標準化されたロジスティック回帰を使用した相対リスク (RR) および 95% 信頼区間 (CI) (詳細については、「統計的方法」を参照してください。

副次的な目的 3: プロバイオティクスの補給は新生児敗血症の発生率を低下させますか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 ～ 26 週 6/7、すべてのサイト。 データ収集: 新生児敗血症の発生率が登録され、SNQ から取得されます。

敗血症の発生率は、血液培養で証明された敗血症および/または実験室での炎症反応として定義され、以下の少なくとも1つが確認されなければなりません:

1. LPK < 5 または > 20 (x109 細胞/L)
2. TPK < 100 (x109 細胞/L)
3. CRP > 15 mg/L データ分析: 標準化されたロジスティック回帰を使用した RR および 95% CI。

副次的な目的 4: プロバイオティクスの補給は、入院中の抗生物質の処方率と使用期間を減らすか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 ～ 26 週 6/7、すべてのサイト。 データ収集: 抗生物質の処方と期間が登録され、SNQ から取得されます。

データ分析: 標準化されたロジスティック回帰を使用した RR および 95% CI。

二次的目的 5: プロバイオティクスの補給は入院期間を短縮しますか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 ～ 26 週 6/7、すべてのサイト。 データ収集：入院期間（日数）を登録し、SNQから取得します。

データ分析: 線形回帰を使用した平均持続時間と 95% CI の変化。

二次的な目的 6: プロバイオティクスの補給は腸内微生物叢の発達に影響を与えるか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 から 26 週 6/7 まで、最初の 100 人はすべてのサイトの乳児。

データ収集: 封入直後、生後 14 日、在胎週数 34 週、補正月齢 12 か月の糞便サンプル。

データ分析: 介入群と対照群の間の腸内微生物叢の違い。

第 3 の目的 1: プロバイオティクスの補給は、介入期間中の経腸栄養不耐性の発生率を低下させるか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 ～ 26 週 6/7、ソルナおよびフッディンゲのカロリンスカ大学病院。

データ収集: 主要栄養素および微量栄養素の含有量と栄養製品の種類を含む栄養摂取量の毎日の評価が計算され、栄養計算プログラム (Nutrium.se) から取得されます。 一次効果測定は、完全経腸栄養までの日数です。

データ分析: 標準化されたロジスティック回帰を使用した RR および 95% CI。

第 3 の目的 2: プロバイオティクスの補給は、介入期間中の成長 (体重、身長、頭囲の増加) を改善しますか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 ～ 26 週 6/7、ソルナおよびフッディンゲのカロリンスカ大学病院。

データ収集: 成長曲線の標準偏差スコア (SDS) を含む、進行中の介入中の体重、長さ、および頭囲の弱い測定。

データ分析: 線形回帰を使用した平均 SDS および 95% CI の変化。 第 3 の目的 3: プロバイオティクスの補給は、退院後の出生後の成長を改善するか? 参加者: スウェーデンのすべてのサイトで、妊娠週数 22 0/7 から 26 6/7 の EPT 乳児。

データ収集: 妊娠 40 週、補正 1 歳、補正 2.5 歳、および 5.5 歳での体重、身長、頭囲 (成長曲線の Z スコアを含む)。 これが登録され、SNQ から取得されます。 すべての成長測定は、患者が上記の特定の時点で全国の新生児追跡プログラムに参加するときに、臨床ルーチンに従って行われます。

データ分析: 線形回帰を使用した平均 SDS および 95% CI の変化。 第 3 の目標 4: プロバイオティクスの補給は、生後 6 か月間のフォローアップ時に体組成に影響を与えるか? 参加者: EPT 乳児、妊娠 22 週 0/7 ～ 26 週 6/7、ソルナおよびフッディンゲのカロリンスカ大学病院。

データ収集: 体組成 (PeaPod を使用) は、妊娠 40 週および修正月齢 3 か月で測定されました。

データ分析: 線形回帰を使用した平均脂肪量と除脂肪量の変化、および 95% CI。

医療記録から収集されたすべての変数は、電子症例報告フォームに記録されます。

糞便サンプル

介入群と対照群の間の腸内細菌叢の可能な違いを特定および分析するための糞便サンプルは、スウェーデンのすべての病院で次の時点で収集されます。

• 封入直後±2日
• 妊娠14日±2日
• 妊娠34週±2日
• 生後12ヶ月±2週間

サンプルは看護師によって収集され、すぐに-20ºCまたは-80ºCで保存されます。バイオバンクに移す前に、できるだけ早くサンプルを-80ºCの冷凍庫に移してください。 微生物組成は、次世代シーケンシング (NGS) を使用して分析されます。 16S seqアプローチを使用した従来の微生物叢プロファイリングに加えて、サンプルの選択にショットガンメタゲノムシーケンスを適用して、マイクロバイオームの機能遺伝子に関する情報を取得します。 この目的のためにイルミナ Novaseq プラットフォームにアクセスし、ショットガン データの大規模な分析のためのパイプラインを開発しました。 DNA 抽出、配列決定ライブラリの準備、および配列決定は、トランスレーショナル マイクロバイオーム研究センター (CTMR) で行われます。

材料: 患者選択 - 集団、サンプル 集団および研究期間 研究集団には、およそ 2022 年 12 月から 2026 年 12 月までの間、または十分な数の患者が含まれるまで、超早産児 (在胎週数 22+0 - 27+6 週で生まれた) が含まれます。 .

治療ルーチン/臨床実践の違いの管理 治療ルーチンの違いのリスクを回避するために、無作為化はセンターごとに階層化されます。 さらに、レジスターからのデータ収集には、強化戦略、輸液療法、血行動態不安定性へのアプローチ、抗生物質戦略、PDA 閉鎖および人工呼吸器サポートの戦略など、センターによって異なる可能性がある新生児患者ケアの重要な変数が含まれます。

包含および無作為化 臨床医は、分娩後または出産前の最初の 48 時間の間に、法定後見人に登録を求めます。 法定後見人には、研究に関する口頭および書面による情報が提供されます。 法定後見人が書面による同意を与えた後、患者は無作為に介入群または対照群に割り当てられます。 無作為化は、書面による同意後 24 時間以内に行われます。 ランダム化ソフトウェアRandomize.netを使用して、介入群または対照群への割り当てが行われます。 無作為化は、各病院の主治医によって行われます。 無作為化は、センターおよび性別によって階層化されます。 データの収集と分析は、バイナリ処理コードを使用して行われ、結果が確定するまで盲検のグループ割り当てが維持されます。 患者はグループ A またはグループ B のいずれかに割り当てられます。

盲検 試験は二重盲検で行われます。 介入および対照グループの準備は、NICU ですべての患者の経腸栄養が準備されている「栄養キッチン」で働くアシスタント ナースによって行われます。 したがって、乳児の世話をする医療チームと看護チーム、およびすべての研究者は盲目になり、天気グループAまたはBがプロバイオティックサプリメントを受け取っていることを知りません. グループ A と B がプロバイオティック サプリメントを受け取っているかどうかの情報を含む復号化されたコードは、栄養キッチンでロックされたままになります. アシスタント ナースは、このコードを使用して、どのミルクを準備するかを判断します。 研究を開始する前に、栄養キッチンで働くすべてのアシスタントナースは、情報パンフレットを読み、情報を読んだこと、およびグループの割り当てに関する情報を広めないことを示す契約に署名する必要があります. 同じ規則が、妊娠 34 週より前に主要な研究センター以外の病院に転院した患者の割合に適用されます。

推定サンプル サイズと検出力 サンプル サイズの計算は、スウェーデンの NEC の平均発生率と EPT 乳児の死亡率に基づいています。 デンマークでは、EPT 乳児の NEC の発生率と死亡率が同程度です。 ほとんどの EPT 生まれの乳児は生後 2 ～ 3 日で死亡するため、生後 3 日目から死亡率を計算します。これは、患者が介入治療を受ける推定時間です。 2019 年、2020 年、2021 年の SNQ データからプールされた発生率データに基づいて、NEC と死亡率の複合転帰の背景率は 18% であり、推定 9% が重複していると考えました。

これは臨床的に関連があると考えられ、ProPrems 試験で見られた NEC のリスク低減率でもあったため、30% の低減率を推定します (6)。 検出力分析の相対リスクの分析では、情報の 1/3、2/3 および 100% での Pocock 境界に基づく中間分析で 0.05 および 30% の削減率の有意水準を想定します。 提案された 1620 人の患者の登録には、仮説を検証するのに十分な力 (80%) があります。 この数の患者が含まれるまで、患者の組み込みは延長されます。 同意率が 80% であると仮定すると、3 年 8 か月で 1620 人の被験者が登録されると予想されます。

統計的方法 主な目的 1 と二次的な目的 1-3。 最初の分析では、無作為化された介入割り当てによって研究集団のベースライン特性を比較し、無作為化によってバランスが達成されたことを確認します。 連続変数の平均 (標準偏差 [SD]) または中央値 (第 1 四分位、第 3 四分位)、およびカテゴリ変数のカウントとパーセンテージを報告します。

一次分析では、研究で無作為化されたすべての被験者を含む、治療意図 (ITT) サンプルを分析します。 粗および多変数調整調整済み標準化ロジスティック回帰を使用して、相対リスク (RR) および 95% 信頼区間 (CI) を計算し、NEC のリスクおよび総死亡率 (主な目的) に対するプロバイオティクス補給の効果を推定します。 NEC と同様に、総死亡率と新生児敗血症を別々に (二次目標 1-3)。 無作為化は施設と性別で階層化されるため、分析は標準化の前に少なくともこれらの変数を調整しますが、他の変数が含まれる場合があります。 他の調整変数を含める決定は、専門家の知識に基づいており、データ収集回帰モデルの前に決定および最終決定されます。 すべての中間分析は同じ方法を使用します。 非準拠を説明するプロトコルごとの分析も実行されます。 すべてのデータ分析は、STATA および R ソフトウェアを使用します。 0.05 の両側 p 値は、介入の効果の有意な証拠と見なされます。

二次的目的 4 および 5: 処方率および入院中の抗生物質使用期間 (二次的目的 4) および入院期間 (二次的目的 5) に対するプロバイオティクス補給の効果は、標準化されたロジスティック回帰および線形回帰モデルを使用して分析されます。 .

第 2 の目的 6: 微生物叢サンプルのアルファとベータの多様性を比較することにより、腸内マイクロバイオームに対するプロバイオティック サプリメントの効果を調査します。 アルファ多様性は、サンプル内の平均多様性を測定します。ベータ多様性には、サンプル間の多様性の比較が含まれ、主座標または成分分析プロットとして表示されます。

三次目標 1-3: 標準化されたロジスティック回帰を使用して、経腸栄養不耐性のリスクを推定し (三次目標 1)、線形回帰モデルを使用して、入院中の成長 (体重、身長、頭囲) の変化を推定します (三次目標 2)。 ）、退院後の成長（第3次目標3）、体組成（第3次目標4）。

このプロジェクトの責任統計学者は、コペンハーゲン大学およびカロリンスカ研究所の生物統計学准教授である Erin Gabriel です。

プロジェクトの組織

この試験では、次の地域と研究者が協力します。

1. リージョン ストックホルム (カロリンスカ大学病院ソルナ/フッディンゲ) およびカロリンスカ研究所。

   Alexander Rakow, MD, PhD は、主任研究者 (PI) であり、プロジェクトの開発者であり、プロジェクトに取り組んでいる博士課程の学生である Sofia Söderquist Kruth の主な監督者です。 彼の役割は、治験を調整し、安全で友好的な研究環境を確保し、治験の資金を確保し、データ管理を構築し、治験結果を完成させ、一次および二次エンドポイントの原稿を作成し、進行を促進することです。 Alexander Rakow は現在、2 つの大規模な多施設試験に関与しており、ストックホルム サイトの PI です。 彼はシニア コンサルタントの新生児専門医であり、Medical Unit Neonatology の臨床ディレクターであり、この分野の主要な臨床専門家として貢献しています。 彼は自分の時間の少なくとも 20% をこのプロジェクトに費やしますが、これは彼の組織に同意します。

   Susanne Rautiainen Lagerström, MD, PhD は、アストリッド リンドグレーン小児病院 (ALB)、国際公衆衛生局、カロリンスカ研究所、ボストンのブリガム アンド ウィメンズ病院およびハーバード メディカル スクールの上級研究員であり、無作為化比較試験を使用して質の高い試験を実施しています。複雑な栄養と病気の関係の証拠。 博士課程の学生であるソフィア・セーデルキスト・クルスの共同指導教員。

   Elisabeth Stoltz Sjöström、PhD、登録栄養士、上級講師、新生児栄養分野の研究者、ウメオ大学食品栄養学科の博士研究部長。 博士課程の学生であるソフィア・セーデルキスト・クルスの共同指導教員。

   Eric Herlenius、MD、PhD、小児科教授、小児救急および感染症の責任者。 世界中の 35 の新生児センターを対象とした二重盲検プラセボ対照試験であるスウェーデンの CAP 試験グループの責任者。 博士課程の学生であるソフィア・セーデルキスト・クルスの共同指導教員。

2. 地域 Västerbotten (ウメオ大学病院)。 Magnus Domellöf、MD、PhD は新生児学の教授であり、RCT や人口ベースの研究を含む新生児栄養の研究に関する専門知識を持っています。 彼は、スウェーデンの新生児協会の国の栄養ガイドラインに関する作業グループの議長を務めています。 彼は Region Västerbotten の PI になります。
3. 地域エステルイェートランド (リンシェーピング大学病院)。 Thomas Abrahamsson, MD, PhD は准教授であり、新生児専門医であり、RCT の実施経験と、早産児に対する別のプロバイオティック サプリメントの研究の経験があります。 彼は、国家栄養ガイドラインのためのスウェーデン新生児協会作業部会のメンバーです。 彼は、Region Östergötland の PI になります。
4. Region Västra Götaland (Sahlgrenska University Hospital)。 Anders Elfvin, MD, PhD 准教授および新生児学者。 彼の研究は、主に NEC と敗血症の発症に焦点を当てています。 彼は、国家栄養ガイドラインのためのスウェーデン新生児協会作業部会のメンバーです。 彼は Region Västra Götaland の PI になります。
5. Region Skåne (ルンド大学病院)。 Ingrid Pupp、MD、PhD 准教授および新生児学者。 彼女は、栄養に焦点を当てたRCTとコホート研究に取り組んだ素晴らしい経験を持っています. 彼女は、スウェーデンの新生児協会の国家栄養ガイドラインのワーキング グループのメンバーです。 彼女は地域スコーネの PI になります。
6. Region Uppsala (Uppsala University Hospital) Fredrik Ahlson, MD, PhD 早産児の栄養に焦点を当てた研究を長年行ってきた准教授および新生児学者。 彼は、国家栄養ガイドラインのためのスウェーデン新生児協会作業部会のメンバーです。 彼はRegion UppsalaのPIになります。
7. Rigshospitalet コペンハーゲンとグロストラップ。 Lise Aunsholt, MD, PhD は、新生児専門医であり上級講師であり、主に新生児栄養に関する研究を行っています。 彼女は Rigshospitalet Copenhagen と Glostrup の PI になります。
8. オーフス大学病院 Jesper Padkaer Petersem、MD、PhD は上級新生児専門医です。 彼は、デンマークの新生児品質登録簿の議長を務めています。 彼はオーフス大学病院の PI になります。
9. オーデンセ大学病院 Gitte Zacharissen MD、PhD は、新生児学の教授であり、RCT:s および栄養に焦点を当てた集団ベースの研究の経験があります。 彼女はオーデンセ大学病院の PI になります。

調整とプロジェクト管理。 女性と子供の健康とセントラム フォー クリニスク バーンフォルスキニング (CKB) は、プロジェクトに 100% 専念するプロジェクト コーディネーターを調整し、地域および全国のメンバー サイト、CRF の収集、バイオバンキングおよび分析を支援および調整します。