スガマデクスによる深部神経筋遮断の解除時の4連比と修正4連比のパフォーマンスの比較 (Modified TOF)

神経筋遮断薬 (NMB) 薬は、気道管理を促進し、手術状態を改善し、危険な状況で不動状態を誘発するために麻酔で一般的に使用される薬剤です。 それらの使用の当然の結果として、術後に残存する神経筋ブロックは、上気道閉塞、再挿管、無気肺、肺炎、麻酔後治療室（PACU）での長期滞在、および患者満足度の低下などの重篤な術後合併症と関連しています。 文献によると、手術終了時および/または PACU 内での残存ブロックの発生率は約 64% です。

神経筋遮断薬の作用時間のばらつき、拮抗薬が神経筋機能を回復するまでにかかる時間のばらつき、神経筋強度を評価するための信頼性の低い方法への臨床医の依存など、さまざまな要因が残存神経筋ブロックの発生率の高さに寄与しています。継続的な頭部挙上、握力、呼吸測定（一回換気量、吸気力など）、末梢神経刺激反応の主観的評価など。 残存する神経筋ブロックは患者の安全性に関する重大な懸念事項であり、その検出とリスクの軽減は患者の転帰を改善するために非常に重要です。 神経筋機能を評価するための客観的な方法の 1 つは、加速筋運動を用いた末梢神経刺激装置である Train of Four (TOF) です。

神経筋ブロックの客観的かつ定量的な評価としての TOF の有効性と、術後合併症の軽減における TOF の役割は、数多くの研究で実証されています。 2023年、「神経筋遮断薬のモニタリングと拮抗作用に関する米国麻酔科学会の実践ガイドライン」では、中程度の証拠レベルと高い推奨レベルが示されました。 同様に、2023年に欧州麻酔学会の「神経筋遮断の周術期管理」ガイドラインは、日常的な周術期モニタリングの一環としてTOFモニタリングを1Bレベルの証拠で推奨しました。

TOF では、2 Hz の周波数で末梢神経に 4 つの短い電気インパルスを送り、その結果生じる「けいれん」を評価します。 最初の刺激に対する反応に対する 4 番目の刺激に対する反応の比 (T4/T1) を TOF 比と呼びます。 神経筋機能の許容可能な回復は、TOF 比が 0.9 以上であると定義されます。 Schmartzらは2022年に実施した前向き研究で、修正TOF比（T4/Tr）と従来のTOF比（T4/T1）を基準測定値と比較し、T4/Tr比がより良い指標であることを実証した。従来の TOF 比 (T4/T1) と比較した、非脱分極性神経筋遮断からの適切な回復と安全な抜管の準備状態。 この結果は、古典的な TOF 比が真の神経筋回復の程度を過大評価する可能性があり、早期の気管抜管、術後肺合併症のリスクの増加、および患者の安全を危険にさらす可能性があることを示唆しています。

我々の研究の目的は、Schmartzらが神経筋の自発的回復において示したように、mTOF/古典的TOF持続時間の差が、ロクロニウムをスガマデクスで逆転させた場合にも有意な差をもたらすかどうかを判断することである。

プロトコル：

術前評価中に対象基準を満たす患者から同意が得られます。 手術室への入院後、人口統計情報が記録され、次の手順が定期的に実行されます。

モニタリング: ECG + NIKB + SpO2 + BIS + 加速度筋検査 + 体温 前投薬: 1 mic/kg フェンタニルおよび 0.05 mg/kg ミダゾラム 予備酸素化: マスク付き 80% 酸素 + 20% 空気を使用して 3 分間 麻酔導入: 1 mic/kg フェンタニル + 1 mg/kg リドカイン + 1 mg/kg プロポフォール (BIS ガイド付き) + 0.5 mic/kg ブレビブロック 神経筋モニタリング: すべての標準準備後 電流を 50 mA に設定 T4/T2 TOF 警告をキャンセル (1 ～ 2 回) 50 Hz 強傷刺激5 秒間のキャリブレーション 安定化に達するまで TOF 警告 (TOFr の変化は 2 ～ 5 分間で 5% 未満) 筋弛緩 1 mg/kg (ABW による、実際) ロクロニウム/5 秒ボーラス 鎮痛 1 mic/kg フェンタニル 挿管: BIS が 40 ～ 60 の場合、適切なサイズの ETT による挿管、cTOFR: 0% メンテナンス: BIS ガイド下 TIVA 麻酔 (酸素と空気の合計 1 l/min、SpO2 が 95 ～ 98 の FiO2 との混合) 筋弛緩剤のメンテナンス: PTC を測定5分間隔で。 PTC1～2が対象となります。 5 mic/kg/min の注入が開始されます。 PTC 測定は継続されます。 PTC が 0 の場合、筋弛緩剤の注入は停止されます。

術中フォローアップ: PTC は 5 分間隔で測定されます

• PTCが0の場合はロクロニウム注入を中止する
• PTC 1-2 目標値、5 mic/kg/min 維持ロクロニウム点滴が開始されます。
• PTC が 3 以上に増加した場合、0.1 mg/kg ボーラス用量が点滴に追加されます。 手術終了時：麻酔薬のスイッチを切ります。 PTC : 1-2、cTOFr 測定は 15 秒間隔で開始されます。 スガマデクス4mgを投与する。 ｃＴＯＦＲが５分以内に９０％以上に増加しない場合、ネオスチグミンの追加用量が投与される（アトロピンなしで０．０２μｃ／ｋｇ用量）。

抜管: BIS が 90% 以上、cTOFR が 90% 以上の場合に抜管が行われます。

cTOFRとmTOFRが100%になるまで患者は手術室で追跡されます。

周術期中に、患者の TOFscan (cTOFR - mTOFR) データ、使用された神経筋遮断薬の量、および回復薬の必要性が記録されます。

統計的方法論:

サンプルサイズ 研究に必要なサンプルサイズは、スガマデックスによる神経筋回復における古典的な TOF と mTOF の違いに基づいていました。 したがって、この研究に必要なサンプルサイズは、依存グループの対応のある t 検定を検出力 80%、有意水準 0.05 (小さい効果を示す値 0.2) でサンプル計算を実行した場合、199 と計算されました。

サンプル計算には GPOWER 3.1 を使用しました。 出典: Cohen, J (1988)。 社会科学のための統計力分析 (第2回) 版）。 ニュージャージー州ヒルズデール、ローレンス・アールバウム・アソシエイツ。

統計的方法 記述統計は、カテゴリ変数の頻度 (%)、連続変数の平均 ± 標準偏差、および中央値 (最小値-最大値) として与えられます。 依存グループの比較では、正規分布の仮定が満たされる場合には対応のある t 検定が使用され、正規分布の仮定が満たされない場合にはウィルコクソン検定が使用されます。 統計的有意水準は p<0.05 として受け入れられます。 データの評価は SPSS 11.5 for Windows プログラムで行われます。