Comparación del rendimiento de la relación del tren de cuatro y la relación del tren de cuatro modificada durante la reversión del bloqueo neuromuscular profundo con Sugammadex (Modified TOF)

Los agentes bloqueadores neuromusculares (BNM) son fármacos de uso común en anestesia para facilitar el manejo de las vías respiratorias, mejorar las condiciones quirúrgicas e inducir la inmovilidad en situaciones críticas. Como consecuencia natural de su uso, el bloqueo neuromuscular residual posoperatorio se ha asociado con complicaciones posoperatorias graves, como obstrucción de las vías respiratorias superiores, reintubación, atelectasia, neumonía, estancia prolongada en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y disminución de la satisfacción del paciente. La incidencia de bloqueo residual al final de la cirugía y/o en la PACU es aproximadamente del 64% según la literatura.

Varios factores contribuyen a la alta incidencia de bloqueo neuromuscular residual, incluida la variabilidad en la duración de la acción de los agentes bloqueadores neuromusculares, la variabilidad en el tiempo que tardan los fármacos antagonistas en restaurar la función neuromuscular y la dependencia de los médicos de métodos poco confiables para evaluar la fuerza neuromuscular. como levantamiento continuo de la cabeza, fuerza de agarre o mediciones respiratorias (p. ej., volumen corriente, fuerza inspiratoria) y la evaluación subjetiva de las respuestas de estimulación de los nervios periféricos. El bloqueo neuromuscular residual es una preocupación importante para la seguridad del paciente, y su detección y reducción del riesgo son cruciales para mejorar los resultados de los pacientes. Uno de los métodos objetivos para evaluar la función neuromuscular es el Tren de los Cuatro (TOF), que es un estimulador aceleromiográfico de nervios periféricos.

La eficacia de la TOF como evaluación objetiva y cuantitativa del bloqueo neuromuscular y su papel en la reducción de las complicaciones postoperatorias ha sido demostrada en numerosos estudios. En 2023, las "Pautas de práctica para la monitorización y el antagonismo del bloqueo neuromuscular de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos" lo presentaron con un nivel de evidencia moderado y un nivel de recomendación alto. Asimismo, en 2023, la guía "Manejo perioperatorio del bloqueo neuromuscular" de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos recomendó la monitorización del TOF como parte de la monitorización perioperatoria de rutina con un nivel de evidencia 1B.

TOF implica enviar cuatro impulsos eléctricos breves a un nervio periférico a una frecuencia de 2 Hz y evaluar las "contracciones" resultantes. La relación entre la respuesta al cuarto estímulo y la respuesta al primer estímulo (T4/T1) se denomina relación TOF. La recuperación aceptable de la función neuromuscular se define como un índice TOF mayor o igual a 0,9. En un estudio prospectivo realizado en 2022 por Schmartz y colegas, compararon una relación TOF modificada (T4/Tr) con la relación TOF clásica (T4/T1) con una medición de referencia y demostraron que la relación T4/Tr es un mejor indicador de preparación para una recuperación adecuada y una extubación segura del bloqueo neuromuscular no despolarizante en comparación con la relación TOF clásica (T4/T1). Este resultado sugiere que el índice TOF clásico puede sobreestimar el grado de recuperación neuromuscular verdadera, lo que podría conducir a una extubación traqueal temprana, un mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias y poner en peligro la seguridad del paciente.

El objetivo de nuestro estudio es determinar si las diferencias en las duraciones de mTOF/TOF clásico, como lo demostraron Schmartz y colegas en la recuperación neuromuscular espontánea, también resultan en diferencias significativas cuando el rocuronio se revierte con sugammadex.

PROTOCOLO:

Se obtendrá el consentimiento de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión durante la evaluación preoperatoria. Después de ser admitido en el quirófano, se registrará la información demográfica y se realizarán los siguientes pasos de forma rutinaria.

Monitorización: ECG + NIKB + SpO2 + BIS + aceleromiografía + temperatura corporal Premedicación: 1 mic/kg fentanilo y 0,05 mg/kg midazolam Preoxigenación: 3 minutos usando 80% oxígeno + 20% aire con mascarilla Anestesia Inducción: 1 mic/kg fentanilo + 1 mg/kg de lidocaína + 1 mg/kg de propofol (guiado por BIS) + 0,5 mic/kg de breviblock Monitorización neuromuscular: después de todas las preparaciones estándar Establezca la corriente en 50 mA Cancele la advertencia TOF T4/T2 (1-2 veces) Estimulación tetánica de 50 Hz durante 5 s Calibración Advertencia de TOF hasta que se logre la estabilización (TOFr cambia en menos del 5 % durante 2-5 minutos) Relajación muscular 1 mg/kg (según ABW, real) rocuronio/5 s en bolo Analgesia 1 mic/kg de fentanilo Intubación: Intubación con TET del tamaño adecuado cuando BIS está entre 40-60, cTOFR: 0% Mantenimiento: Anestesia TIVA guiada por BIS (mezcla total de oxígeno y aire de 1 l/min con FiO2 con SpO2 entre 95-98) Mantenimiento con relajante muscular: se mide el PTC a intervalos de 5 minutos. PTC 1-2 está apuntado. Se inicia la infusión de 5 mic/kg/min. La medición de PTC continúa. Cuando el PTC es 0, se detiene la infusión de relajante muscular.

Seguimiento intraoperatorio: el PTC se mide a intervalos de 5 minutos

• Detenga la infusión de rocuronio si el PTC es 0
• PTC 1-2 valores objetivo, se inicia una infusión de rocuronio de mantenimiento de 5 mic/kg/min.
• Si el PTC aumenta a 3 o más, se añade a la infusión una dosis en bolo de 0,1 mg/kg. Al final de la cirugía: Se desconectan los fármacos anestésicos. PTC: 1-2, la medición cTOFr se inicia a intervalos de 15 s. Se administran 4 mg de sugammadex. Si el cTOFR no aumenta al 90% o más en 5 minutos, se administra una dosis adicional de neostigmina (dosis de 0,02 micrones/kg, sin atropina).

Extubación: la extubación se realiza cuando el BIS es superior al 90 % y el cTOFR es del 90 % o superior.

Se sigue al paciente en el quirófano hasta que cTOFR y mTOFR estén al 100%.

Durante el curso perioperatorio, se registran los datos del TOFscan (cTOFR - mTOFR) del paciente, la cantidad de bloqueadores neuromusculares utilizados y la necesidad de medicación de reversión.

METODOLOGÍA ESTADÍSTICA:

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra requerido para el estudio se basó en la diferencia entre TOF clásico y mTOF en la recuperación neuromuscular con Sugammadex. En consecuencia, el tamaño de muestra requerido para este estudio se calculó como 199 cuando el cálculo de la muestra se realizó con la prueba t pareada en grupos dependientes con un poder del 80 % y un nivel de significancia de 0,05 para un valor de 0,2 que indica un efecto de baja magnitud.

Se utilizó GPOWER 3.1 para el cálculo de la muestra. Fuente: Cohen, J (1988). Análisis de poder estadístico para las ciencias sociales (2do. Edición). Hillsdale, Nueva Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Métodos estadísticos Las estadísticas descriptivas se proporcionarán como frecuencia (%) para variables categóricas, media ± desviación estándar y mediana (mínimo-máximo) para variables continuas. En la comparación de grupos dependientes, se utilizará la prueba t pareada cuando se cumpla el supuesto de distribución normal y la prueba de Wilcoxon cuando no se cumpla el supuesto de distribución normal. Se aceptará un nivel de significancia estadística como p<0,05. La evaluación de los datos se realizará en el programa SPSS 11.5 para Windows.