Vergelijking van de prestaties van de Train-of-Four-ratio en de gemodificeerde Train-of-Four-ratio tijdens het opheffen van diepe neuromusculaire blokkade met Sugammadex (Modified TOF)

Neuromusculaire blokkers (NMB) zijn veelgebruikte geneesmiddelen bij anesthesie om het beheer van de luchtwegen te vergemakkelijken, de chirurgische omstandigheden te verbeteren en immobiliteit te induceren in kritieke situaties. Als natuurlijk gevolg van het gebruik ervan is postoperatief resterend neuromusculair blok in verband gebracht met ernstige postoperatieve complicaties zoals obstructie van de bovenste luchtwegen, herintubatie, atelectase, longontsteking, langdurig verblijf op de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) en verminderde patiënttevredenheid. Volgens de literatuur bedraagt ​​de incidentie van een resterende blokkade aan het einde van de operatie en/of in de PACU ongeveer 64%.

Verschillende factoren dragen bij aan de hoge incidentie van residueel neuromusculair blok, waaronder de variabiliteit in de werkingsduur van neuromusculaire blokkers, de variabiliteit in de tijd die antagonistische geneesmiddelen nodig hebben om de neuromusculaire functie te herstellen, en het vertrouwen van artsen op onbetrouwbare methoden voor het beoordelen van de neuromusculaire kracht. zoals het continu optillen van het hoofd, de grijpkracht of ademhalingsmetingen (bijv. ademvolume, inspiratoire kracht) en de subjectieve evaluatie van reacties op perifere zenuwstimulatie. Resterende neuromusculaire blokkade is een groot probleem voor de patiëntveiligheid, en de detectie en risicoreductie ervan zijn cruciaal voor het verbeteren van de patiëntresultaten. Een van de objectieve methoden voor het beoordelen van de neuromusculaire functie is de Train of Four (TOF), een acceleromyografische perifere zenuwstimulator.

De effectiviteit van TOF als objectieve en kwantitatieve beoordeling van neuromusculaire blokkade en de rol ervan bij het verminderen van postoperatieve complicaties is in talrijke onderzoeken aangetoond. In 2023 presenteerde de "American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade" een gematigd niveau van bewijsmateriaal en een hoog aanbevelingsniveau. Evenzo adviseerde de richtlijn "Perioperative Management of Neuromuscular Blockade" van de European Society of Anesthesiology and Intensive Care in 2023 TOF-monitoring als onderdeel van routinematige peri-operatieve monitoring met een 1B-niveau van bewijskracht.

TOF omvat het leveren van vier korte elektrische impulsen aan een perifere zenuw met een frequentie van 2 Hz en het evalueren van de resulterende "trekkingen". De verhouding tussen de respons op de vierde stimulus en de respons op de eerste stimulus (T4/T1) wordt de TOF-ratio genoemd. Aanvaardbaar herstel van de neuromusculaire functie wordt gedefinieerd als een TOF-ratio groter dan of gelijk aan 0,9. In een prospectieve studie uit 2022 door Schmartz en collega's vergeleken ze een aangepaste TOF-ratio (T4/Tr) met de klassieke TOF-ratio (T4/T1) met een referentiemeting en toonden aan dat de T4/Tr-ratio een betere indicator is van gereedheid voor adequaat herstel en veilige extubatie van niet-depolariserende neuromusculaire blokkade vergeleken met de klassieke TOF-ratio (T4/T1). Dit resultaat suggereert dat de klassieke TOF-ratio de mate van echt neuromusculair herstel mogelijk overschat, wat mogelijk kan leiden tot vroegtijdige extubatie van de trachea, een verhoogd risico op postoperatieve longcomplicaties en een gevaar voor de veiligheid van de patiënt.

Het doel van onze studie is om te bepalen of de verschillen in duur van mTOF/klassieke TOF, zoals aangetoond door Schmartz en collega's bij spontaan neuromusculair herstel, ook resulteren in significante verschillen wanneer rocuronium wordt omgekeerd met sugammadex.

PROTOCOL:

Toestemming zal worden verkregen van patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria tijdens preoperatieve evaluatie. Nadat u bent opgenomen in de operatiekamer, wordt demografische informatie geregistreerd en worden de volgende stappen routinematig uitgevoerd.

Monitoring: ECG + NIKB + SpO2 + BIS + acceleromyografie + lichaamstemperatuur Premedicatie: 1 mic/kg fentanyl en 0,05 mg/kg midazolam Preoxygenatie: 3 minuten met 80% zuurstof + 20% lucht met masker Anesthesie Inductie: 1 mic/kg fentanyl + 1 mg/kg lidocaïne + 1 mg/kg propofol (BIS-geleid) + 0,5 mic/kg breviblock Neuromusculaire monitoring: Na alle standaardvoorbereidingen Stel de stroom in op 50 mA Annuleer T4/T2 TOF-waarschuwing (1-2 keer) 50 Hz tetanische stimulatie gedurende 5 s Kalibratie TOF-waarschuwing totdat stabilisatie is bereikt (TOFr verandert met minder dan 5% gedurende 2-5 minuten) Spierontspanning 1 mg/kg (volgens ABW, feitelijk) rocuronium/5 s bolus Analgesie 1 mic/kg fentanyl Intubatie: Intubatie met ETT van de juiste grootte wanneer BIS tussen 40-60 ligt, cTOFR: 0% Onderhoud: BIS-geleide TIVA-anesthesie (totaal 1 l/min zuurstof- en luchtmengsel met FiO2 met SpO2 tussen 95-98) Onderhoud spierverslapper: PTC wordt gemeten met tussenpozen van 5 minuten. PTC 1-2 is het doelwit. Er wordt gestart met een infusie van 5 microgram/kg/min. De PTC-meting wordt voortgezet. Wanneer de PTC 0 is, wordt de infusie van spierverslappers gestopt.

Intraoperatieve follow-up: PTC wordt gemeten met tussenpozen van 5 minuten

• Stop de rocuroniuminfusie als de PTC 0 is
• PTC 1-2 beoogde waarden, 5 mic/kg/min onderhoudsrocuroniuminfusie wordt gestart.
• Als de PTC stijgt tot 3 en hoger, wordt een bolusdosis van 0,1 mg/kg aan de infusie toegevoegd. Aan het einde van de operatie: De verdovingsmiddelen worden uitgeschakeld. PTC: 1-2, cTOFr-meting wordt gestart met intervallen van 15 s. Er wordt 4 mg sugammadex toegediend. Als de cTOFR niet binnen 5 minuten stijgt tot 90% en hoger, wordt een extra dosis neostigmine toegediend (dosis 0,02 mic/kg, zonder atropine).

Extubatie: Extubatie wordt uitgevoerd wanneer BIS hoger is dan 90% en cTOFR 90% en hoger is.

De patiënt wordt gevolgd in de operatiekamer totdat cTOFR en mTOFR 100% zijn.

Tijdens het perioperatieve beloop worden de TOFscan-gegevens (cTOFR - mTOFR) van de patiënt, de hoeveelheid gebruikte neuromusculaire blokkers en de behoefte aan herstelmedicatie geregistreerd.

STATISTISCHE METHODOLOGIE:

Steekproefgrootte De voor het onderzoek vereiste steekproefgrootte was gebaseerd op het verschil tussen klassieke TOF en mTOF bij neuromusculair herstel met Sugammadex. Dienovereenkomstig werd de vereiste steekproefomvang voor dit onderzoek berekend op 199 toen de steekproefberekening werd uitgevoerd met de gepaarde t-toets in afhankelijke groepen met een vermogen van 80% en een significantieniveau van 0,05 voor een waarde van 0,2, wat wijst op een effect van lage omvang.

GPOWER 3.1 werd gebruikt voor monsterberekening. Bron: Cohen, J (1988). Statistische machtsanalyse voor de sociale wetenschappen (2e. Editie). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Statistische methoden Beschrijvende statistieken worden gegeven als frequentie (%) voor categorische variabelen, gemiddelde ± standaarddeviatie en mediaan (minimum-maximum) voor continue variabelen. Bij de vergelijking van afhankelijke groepen zal de gepaarde t-test worden gebruikt als aan de aanname van een normale verdeling wordt voldaan, en de Wilcoxon-test als niet aan de aanname van een normale verdeling wordt voldaan. Het statistische significantieniveau wordt aanvaard als p<0,05. De evaluatie van de gegevens zal plaatsvinden in het SPSS 11.5 voor Windows-programma.