Comparação do desempenho da proporção da sequência de quatro e da proporção da sequência de quatro modificada durante a reversão do bloqueio neuromuscular profundo com Sugammadex (Modified TOF)

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são medicamentos comumente usados ​​em anestesia para facilitar o manejo das vias aéreas, melhorar as condições cirúrgicas e induzir imobilidade em situações críticas. Como consequência natural de seu uso, o bloqueio neuromuscular residual pós-operatório tem sido associado a complicações pós-operatórias graves, como obstrução das vias aéreas superiores, reintubação, atelectasia, pneumonia, permanência prolongada na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e diminuição da satisfação do paciente. A incidência de bloqueio residual ao final da cirurgia e/ou na SRPA é de aproximadamente 64% de acordo com a literatura.

Vários fatores contribuem para a alta incidência de bloqueio neuromuscular residual, incluindo a variabilidade na duração da ação dos agentes bloqueadores neuromusculares, a variabilidade no tempo que os medicamentos antagonistas levam para restaurar a função neuromuscular e a confiança dos médicos em métodos não confiáveis ​​para avaliar a força neuromuscular, como elevação contínua da cabeça, força de preensão ou medidas respiratórias (por exemplo, volume corrente, força inspiratória) e avaliação subjetiva das respostas à estimulação dos nervos periféricos. O bloqueio neuromuscular residual é uma preocupação significativa para a segurança do paciente, e sua detecção e redução de risco são cruciais para melhorar os resultados dos pacientes. Um dos métodos objetivos para avaliação da função neuromuscular é o Trem de Quatro (TOF), que é um estimulador aceleromiográfico de nervos periféricos.

A eficácia do TOF como avaliação objetiva e quantitativa do bloqueio neuromuscular e seu papel na redução de complicações pós-operatórias foi demonstrada em numerosos estudos. Em 2023, as "Diretrizes Práticas da Sociedade Americana de Anestesiologistas para Monitoramento e Antagonismo do Bloqueio Neuromuscular" apresentaram-no com nível moderado de evidência e alto nível de recomendação. Da mesma forma, em 2023, a diretriz "Manejo Perioperatório do Bloqueio Neuromuscular" da Sociedade Europeia de Anestesiologia e Terapia Intensiva recomendou o monitoramento TOF como parte do monitoramento perioperatório de rotina com um nível de evidência 1B.

TOF envolve a entrega de quatro breves impulsos elétricos a um nervo periférico a uma frequência de 2 Hz e a avaliação das "contrações" resultantes. A razão entre a resposta ao quarto estímulo e a resposta ao primeiro estímulo (T4/T1) é chamada de razão TOF. A recuperação aceitável da função neuromuscular é definida como uma relação TOF maior ou igual a 0,9. Num estudo prospectivo realizado em 2022 por Schmartz e colegas, eles compararam uma relação TOF modificada (T4/Tr) com a relação TOF clássica (T4/T1) contra uma medida de referência e demonstraram que a relação T4/Tr é um melhor indicador de prontidão para recuperação adequada e extubação segura do bloqueio neuromuscular não despolarizante em comparação com a relação TOF clássica (T4/T1). Este resultado sugere que a relação TOF clássica pode superestimar o grau de verdadeira recuperação neuromuscular, potencialmente levando à extubação traqueal precoce, aumento do risco de complicações pulmonares pós-operatórias e colocando em risco a segurança do paciente.

O objetivo do nosso estudo é determinar se as diferenças nas durações do mTOF/TOF clássico, conforme mostrado por Schmartz e colegas na recuperação neuromuscular espontânea, também resultam em diferenças significativas quando o rocurônio é revertido com sugamadex.

PROTOCOLO:

O consentimento será obtido dos pacientes que atenderem aos critérios de inclusão durante a avaliação pré-operatória. Após a admissão na sala de cirurgia, as informações demográficas serão registradas e as etapas a seguir serão realizadas rotineiramente.

Monitoração: ECG + NIKB + SpO2 + BIS + aceleromiografia + temperatura corporal Pré-medicação: 1 mic/kg de fentanil e 0,05 mg/kg de midazolam Pré-oxigenação: 3 minutos usando oxigênio 80% + ar 20% com máscara Indução anestésica: 1 mic/kg fentanil + 1 mg/kg de lidocaína + 1 mg/kg de propofol (guiado pelo BIS) + 0,5 mic/kg de breviblock Monitoramento neuromuscular: Após todas as preparações padrão Ajustar a corrente para 50 mA Cancelar aviso de TOF T4/T2 (1-2 vezes) Estimulação tetânica de 50 Hz por 5 s Calibração Aviso de TOF até a estabilização ser alcançada (TOFr muda em menos de 5% por 2-5 minutos) Relaxamento muscular 1 mg/kg (de acordo com ABW, real) rocurônio/5 s bolus Analgesia 1 mic/kg fentanil Intubação: Intubação com TE de tamanho apropriado quando o BIS está entre 40-60, cTOFR: 0% Manutenção: Anestesia TIVA guiada pelo BIS (mistura total de oxigênio e ar de 1 l/min com FiO2 com SpO2 entre 95-98) Manutenção com relaxante muscular: PTC é medido em intervalos de 5 minutos. PTC 1-2 é o alvo. A infusão de 5 mic/kg/min é iniciada. A medição PTC continua. Quando o PTC é 0, a infusão de relaxante muscular é interrompida.

Acompanhamento intraoperatório: o PTC é medido em intervalos de 5 minutos

• Interromper a infusão de rocurônio se o PTC for 0
• Valores alvo de PTC 1-2, infusão de rocurônio de manutenção de 5 mic/kg/min é iniciada.
• Se o PTC aumentar para 3 ou mais, uma dose em bolus de 0,1 mg/kg é adicionada à infusão. No final da cirurgia: os medicamentos anestésicos são desligados. PTC: 1-2, a medição cTOFr é iniciada em intervalos de 15 s. São administrados 4 mg de sugamadex. Se o cTOFR não aumentar para 90% ou mais em 5 minutos, uma dose adicional de neostigmina é administrada (dose de 0,02 mic/kg, sem atropina).

Extubação: A extubação é realizada quando o BIS está acima de 90% e o cTOFR está 90% ou mais.

O paciente é acompanhado na sala de cirurgia até que cTOFR e mTOFR sejam 100%.

Durante o curso perioperatório, são registrados os dados do TOFscan (cTOFR - mTOFR) do paciente, a quantidade de bloqueadores neuromusculares utilizados e a necessidade de medicação de reversão.

METODOLOGIA ESTATÍSTICA:

Tamanho da amostra O tamanho da amostra necessário para o estudo foi baseado na diferença entre o TOF clássico e o mTOF na recuperação neuromuscular com Sugamadex. Dessa forma, o tamanho amostral necessário para este estudo foi calculado em 199 quando o cálculo amostral foi realizado com o teste t pareado em grupos dependentes com poder de 80% e nível de significância de 0,05 para um valor de 0,2 indicando um efeito de baixa magnitude.

GPOWER 3.1 foi utilizado para cálculo amostral. Fonte: Cohen, J (1988). Análise de Poder Estatístico para as Ciências Sociais (2ª. Edição). Hillsdale, Nova Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Métodos Estatísticos A estatística descritiva será dada como frequência (%) para variáveis ​​​​categóricas, média ± desvio padrão e mediana (mínimo-máximo) para variáveis ​​​​contínuas. Na comparação dos grupos dependentes, será utilizado o teste t pareado quando o pressuposto de distribuição normal for atendido e o teste de Wilcoxon será utilizado quando o pressuposto de distribuição normal não for atendido. O nível de significância estatística será aceito como p<0,05. A avaliação dos dados será feita no programa SPSS 11.5 for Windows.