Sammenligning av ytelsene til tog-av-fire-forholdet og det modifiserte tog-av-fire-forholdet under reversering av dyp nevromuskulær blokade med Sugammadex (Modified TOF)

Nevromuskulære blokkere (NMB) er ofte brukte legemidler i anestesi for å lette luftveisbehandling, forbedre kirurgiske tilstander og indusere immobilitet i kritiske situasjoner. Som en naturlig konsekvens av bruken av dem har postoperativ gjenværende nevromuskulær blokkering vært assosiert med alvorlige postoperative komplikasjoner som øvre luftveisobstruksjon, reintubasjon, atelektase, lungebetennelse, forlenget opphold i post-anestesiavdelingen (PACU) og redusert pasienttilfredshet. Forekomsten av gjenværende blokkering ved slutten av operasjonen og/eller i PACU er omtrent 64 % ifølge litteraturen.

Ulike faktorer bidrar til den høye forekomsten av gjenværende nevromuskulær blokkering, inkludert variasjon i virkningsvarigheten til nevromuskulære blokkere, variasjon i tiden det tar for antagonistmedisiner å gjenopprette nevromuskulær funksjon, og klinikeres avhengighet av upålitelige metoder for å vurdere nevromuskulær styrke, slik som kontinuerlig hodeløft, gripestyrke eller respirasjonsmålinger (f.eks. tidevannsvolum, inspirasjonskraft) og subjektiv evaluering av perifere nervestimuleringsresponser. Residuell nevromuskulær blokkering er et betydelig pasientsikkerhetsproblem, og dets påvisning og risikoreduksjon er avgjørende for å forbedre pasientresultatene. En av de objektive metodene for å vurdere nevromuskulær funksjon er Train of Four (TOF), som er en akseleromyografisk perifer nervestimulator.

Effektiviteten til TOF som en objektiv og kvantitativ vurdering av nevromuskulær blokkering og dens rolle i å redusere postoperative komplikasjoner har blitt demonstrert i en rekke studier. I 2023 presenterte "American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade" den med et moderat bevisnivå og et høyt anbefalingsnivå. På samme måte, i 2023, anbefalte European Society of Anesthesiology and Intensive Cares "Perioperative Management of Neuromuscular Blockade"-retningslinje TOF-overvåking som en del av rutinemessig perioperativ overvåking med et 1B-nivå av bevis.

TOF innebærer å levere fire korte elektriske impulser til en perifer nerve med en frekvens på 2 Hz og evaluere de resulterende "rykningene". Forholdet mellom responsen til den fjerde stimulansen og responsen til den første stimulansen (T4/T1) refereres til som TOF-forholdet. Akseptabel utvinning av nevromuskulær funksjon er definert som et TOF-forhold større enn eller lik 0,9. I en prospektiv studie utført i 2022 av Schmartz og kolleger, sammenlignet de et modifisert TOF-forhold (T4/Tr) med det klassiske TOF-forholdet (T4/T1) mot en referansemåling og demonstrerte at T4/Tr-forholdet er en bedre indikator på beredskap for adekvat restitusjon og sikker ekstubering fra ikke-depolariserende nevromuskulær blokade sammenlignet med det klassiske TOF-forholdet (T4/T1). Dette resultatet antyder at det klassiske TOF-forholdet kan overvurdere graden av ekte nevromuskulær utvinning, noe som potensielt kan føre til tidlig trakeal ekstubasjon, økt risiko for postoperative lungekomplikasjoner og sette pasientsikkerheten i fare.

Målet med vår studie er å finne ut om forskjellene i mTOF/klassisk TOF-varighet, som vist av Schmartz og kolleger i spontan nevromuskulær utvinning, også resulterer i signifikante forskjeller når rokuronium reverseres med sugammadex.

PROTOKOLL:

Samtykke vil innhentes fra pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene under preoperativ evaluering. Etter innleggelse på operasjonsstuen vil demografisk informasjon bli registrert og følgende trinn vil bli rutinemessig utført.

Overvåking: EKG + NIKB + SpO2 + BIS + akseleromyografi + kroppstemperatur Premedisinering: 1 mic/kg fentanyl og 0,05 mg/kg midazolam Preoksygenering: 3 minutter ved bruk av 80 % oksygen + 20 % luft med maske Anestesi Induksjon: 1 mic/kg fentanyl + 1 mg/kg lidokain + 1 mg/kg propofol (BIS-veiledet) + 0,5 mic/kg breviblock Nevromuskulær overvåking: Etter alle standard forberedelser Sett strøm til 50 mA Avbryt T4/T2 TOF-advarsel (1-2 ganger) 50 Hz tetanisk stimulering i 5 s Kalibrering TOF-advarsel til stabilisering er oppnådd (TOFr endres med mindre enn 5 % i 2-5 minutter) Muskelavslapping 1 mg/kg (i henhold til ABW, faktisk) rocuronium/5 s bolus Analgesi 1 mikrofon/kg fentanyl Intubering: Intubasjon med passende størrelse ETT når BIS er mellom 40-60, cTOFR: 0 % Vedlikehold: BIS-veiledet TIVA anestesi (totalt 1 l/min oksygen og luftblanding med FiO2 med SpO2 mellom 95-98) Muskelavslappende vedlikehold: PTC måles med 5 minutters mellomrom. PTC 1-2 er målrettet. 5 mic/kg/min infusjon startes. PTC-målingen fortsetter. Når PTC er 0, stoppes muskelavslappende infusjon.

Intraoperativ oppfølging: PTC måles med 5 minutters mellomrom

• Stopp infusjon av rokuronium hvis PTC er 0
• PTC 1-2 målverdier, 5 mic/kg/min vedlikehold rocuronium infusjon startes.
• Hvis PTC øker til 3 og over, legges 0,1 mg/kg bolusdose til infusjonen. Ved slutten av operasjonen: Anestesimidler slås av. PTC : 1-2, cTOFr måling startes med 15 s intervaller. 4 mg sugammadex administreres. Hvis cTOFR ikke øker til 90 % og over innen 5 minutter, gis en ekstra dose neostigmin (0,02 mic/kg dose, uten atropin).

Ekstubering: Ekstubering utføres når BIS er over 90 % og cTOFR er 90 % og over.

Pasienten følges på operasjonsstuen til cTOFR og mTOFR er 100 %.

Under det perioperative forløpet registreres pasientens TOFscan (cTOFR - mTOFR) data, mengden nevromuskulære blokkere som brukes, og behovet for reverseringsmedisinering.

STATISTISK METODOLOGI:

Prøvestørrelse Prøvestørrelsen som kreves for studien var basert på forskjellen mellom klassisk TOF og mTOF i nevromuskulær utvinning med Sugammadex. Følgelig ble den nødvendige prøvestørrelsen for denne studien beregnet til 199 når prøveberegningen ble utført med den sammenkoblede t-testen i avhengige grupper ved 80 % kraft og 0,05 signifikansnivå for en verdi på 0,2, noe som indikerer en effekt med lav styrke.

GPOWER 3.1 ble brukt til prøveberegning. Kilde: Cohen, J (1988). Statistisk maktanalyse for samfunnsvitenskapene (2. utgave). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Statistiske metoder Beskrivende statistikk vil bli gitt som frekvens (%) for kategoriske variabler, gjennomsnitt ± standardavvik og median (minimum-maksimum) for kontinuerlige variabler. Ved sammenligning av avhengige grupper vil paret t-test bli brukt når antakelsen om normalfordeling er oppfylt og Wilcoxon-testen vil bli brukt når antakelsen om normalfordeling ikke er oppfylt. Statistisk signifikansnivå vil bli akseptert som p<0,05. Evalueringen av dataene vil bli gjort i SPSS 11.5 for Windows-programmet.