Vergleich der Leistungen des Train-of-Four-Verhältnisses und des modifizierten Train-of-Four-Verhältnisses während der Umkehrung einer tiefen neuromuskulären Blockade mit Sugammadex (Modified TOF)

Neuromuskuläre Blocker (NMB) werden häufig in der Anästhesie eingesetzt, um das Atemwegsmanagement zu erleichtern, die chirurgischen Bedingungen zu verbessern und in kritischen Situationen Immobilität herbeizuführen. Als natürliche Folge ihrer Verwendung wurde eine postoperative verbleibende neuromuskuläre Blockade mit schwerwiegenden postoperativen Komplikationen wie Obstruktion der oberen Atemwege, Reintubation, Atelektase, Lungenentzündung, längerem Aufenthalt auf der Postanästhesiestation (PACU) und verminderter Patientenzufriedenheit in Verbindung gebracht. Die Inzidenz verbleibender Blockaden am Ende der Operation und/oder auf der Intensivstation liegt laut Literatur bei etwa 64 %.

Verschiedene Faktoren tragen zur hohen Inzidenz verbleibender neuromuskulärer Blockaden bei, darunter die Variabilität der Wirkdauer neuromuskulärer Blocker, die Variabilität der Zeit, die Antagonisten zur Wiederherstellung der neuromuskulären Funktion benötigen, und die Abhängigkeit der Ärzte von unzuverlässigen Methoden zur Beurteilung der neuromuskulären Stärke. B. kontinuierliches Heben des Kopfes, Griffstärke oder Atemmessungen (z. B. Atemzugvolumen, Inspirationskraft) und die subjektive Bewertung der peripheren Nervenstimulationsreaktionen. Eine verbleibende neuromuskuläre Blockade stellt ein erhebliches Risiko für die Patientensicherheit dar und ihre Erkennung und Risikominderung sind entscheidend für die Verbesserung der Patientenergebnisse. Eine der objektiven Methoden zur Beurteilung der neuromuskulären Funktion ist der Train of Four (TOF), ein akzeleromyographischer peripherer Nervenstimulator.

Die Wirksamkeit der TOF als objektive und quantitative Beurteilung der neuromuskulären Blockade und ihre Rolle bei der Reduzierung postoperativer Komplikationen wurde in zahlreichen Studien nachgewiesen. Im Jahr 2023 wurde es von den „American Society of Anaesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade“ mit einem moderaten Evidenzgrad und einem hohen Empfehlungsgrad bewertet. Ebenso empfahl die European Society of Anaesthesiology and Intensive Care im Jahr 2023 in ihrer Leitlinie „Perioperative Management of Neuromuscular Blockade“ die TOF-Überwachung als Teil der routinemäßigen perioperativen Überwachung mit einem Evidenzniveau von 1B.

Bei der TOF werden vier kurze elektrische Impulse mit einer Frequenz von 2 Hz an einen peripheren Nerv abgegeben und die daraus resultierenden „Zuckungen“ ausgewertet. Das Verhältnis der Reaktion auf den vierten Reiz zur Reaktion auf den ersten Reiz (T4/T1) wird als TOF-Verhältnis bezeichnet. Eine akzeptable Wiederherstellung der neuromuskulären Funktion ist definiert als ein TOF-Verhältnis größer oder gleich 0,9. In einer im Jahr 2022 von Schmartz und Kollegen durchgeführten prospektiven Studie verglichen sie ein modifiziertes TOF-Verhältnis (T4/Tr) mit dem klassischen TOF-Verhältnis (T4/T1) anhand einer Referenzmessung und zeigten, dass das T4/Tr-Verhältnis ein besserer Indikator dafür ist Bereitschaft für eine angemessene Erholung und sichere Extubation nach einer nicht-depolarisierenden neuromuskulären Blockade im Vergleich zum klassischen TOF-Verhältnis (T4/T1). Dieses Ergebnis legt nahe, dass das klassische TOF-Verhältnis den Grad der tatsächlichen neuromuskulären Erholung möglicherweise überschätzt, was möglicherweise zu einer frühen Trachealextubation, einem erhöhten Risiko postoperativer Lungenkomplikationen und einer Gefährdung der Patientensicherheit führt.

Das Ziel unserer Studie besteht darin, festzustellen, ob die Unterschiede in der mTOF-/klassischen TOF-Dauer, wie sie von Schmartz und Kollegen bei der spontanen neuromuskulären Erholung gezeigt wurden, auch zu signifikanten Unterschieden führen, wenn Rocuronium mit Sugammadex umgekehrt wird.

PROTOKOLL:

Die Einwilligung wird von Patienten eingeholt, die während der präoperativen Beurteilung die Einschlusskriterien erfüllen. Nach der Aufnahme in den Operationssaal werden demografische Informationen erfasst und die folgenden Schritte werden routinemäßig durchgeführt.

Überwachung: EKG + NIKB + SpO2 + BIS + Akzeleromyographie + Körpertemperatur Prämedikation: 1 Mikrometer/kg Fentanyl und 0,05 mg/kg Midazolam Präoxygenierung: 3 Minuten mit 80 % Sauerstoff + 20 % Luft mit Maske Anästhesieeinleitung: 1 Mikrometer/kg Fentanyl + 1 mg/kg Lidocain + 1 mg/kg Propofol (BIS-gesteuert) + 0,5 mic/kg Breviblock Neuromuskuläre Überwachung: Nach allen Standardvorbereitungen Strom auf 50 mA einstellen T4/T2 TOF-Warnung abbrechen (1-2 Mal) 50 Hz tetanische Stimulation für 5 s Kalibrierung TOF-Warnung bis Stabilisierung erreicht ist (TOFr ändert sich 2–5 Minuten lang um weniger als 5 %) Muskelentspannung 1 mg/kg (gemäß ABW, tatsächlich) Rocuronium/5 s Bolus Analgesie 1 mic/kg Fentanyl Intubation: Intubation mit ETT geeigneter Größe, wenn BIS zwischen 40 und 60 liegt, cTOFR: 0 % Erhaltung: BIS-gesteuerte TIVA-Anästhesie (insgesamt 1 l/min Sauerstoff- und Luftmischung mit FiO2 mit SpO2 zwischen 95 und 98) Muskelrelaxans-Erhaltung: PTC wird gemessen im 5-Minuten-Takt. PTC 1-2 ist anvisiert. Die Infusion mit 5 mic/kg/min wird gestartet. Die PTC-Messung wird fortgesetzt. Wenn PTC 0 ist, wird die Muskelrelaxans-Infusion gestoppt.

Intraoperative Nachsorge: PTC wird in 5-Minuten-Intervallen gemessen

• Stoppen Sie die Rocuronium-Infusion, wenn der PTC 0 beträgt
• PTC 1-2-Zielwerte, 5 mic/kg/min Erhaltungs-Rocuronium-Infusion wird begonnen.
• Wenn der PTC auf 3 und mehr ansteigt, wird der Infusion eine Bolusdosis von 0,1 mg/kg hinzugefügt. Am Ende der Operation: Anästhetika werden abgesetzt. PTC: 1-2, cTOFr-Messung wird in 15-s-Intervallen gestartet. Es werden 4 mg Sugammadex verabreicht. Wenn die cTOFR nicht innerhalb von 5 Minuten auf 90 % und mehr ansteigt, wird eine zusätzliche Dosis Neostigmin verabreicht (0,02 mic/kg Dosis, ohne Atropin).

Extubation: Eine Extubation wird durchgeführt, wenn der BIS über 90 % und der cTOFR 90 % und mehr beträgt.

Der Patient wird im Operationssaal beobachtet, bis cTOFR und mTOFR 100 % betragen.

Während des perioperativen Verlaufs werden die TOFscan-Daten (cTOFR – mTOFR) des Patienten, die Menge der verwendeten neuromuskulären Blocker und die Notwendigkeit einer Umkehrmedikation aufgezeichnet.

STATISTISCHE METHODIK:

Probengröße Die für die Studie erforderliche Probengröße basierte auf dem Unterschied zwischen klassischem TOF und mTOF bei der neuromuskulären Erholung mit Sugammadex. Dementsprechend wurde die erforderliche Stichprobengröße für diese Studie mit 199 berechnet, als die Stichprobenberechnung mit dem gepaarten t-Test in abhängigen Gruppen bei einer Trennschärfe von 80 % und einem Signifikanzniveau von 0,05 für einen Wert von 0,2 durchgeführt wurde, was auf einen Effekt geringer Stärke hinweist.

Für die Beispielrechnung wurde GPOWER 3.1 verwendet. Quelle: Cohen, J (1988). Statistische Poweranalyse für die Sozialwissenschaften (2. Auflage). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Statistische Methoden Beschreibende Statistiken werden als Häufigkeit (%) für kategoriale Variablen, Mittelwert ± Standardabweichung und Median (Minimum-Maximum) für kontinuierliche Variablen angegeben. Beim Vergleich abhängiger Gruppen wird der gepaarte t-Test verwendet, wenn die Annahme einer Normalverteilung erfüllt ist, und der Wilcoxon-Test wird verwendet, wenn die Annahme einer Normalverteilung nicht erfüllt ist. Das statistische Signifikanzniveau wird als p<0,05 akzeptiert. Die Auswertung der Daten erfolgt im Programm SPSS 11.5 für Windows.