Confronto delle prestazioni del rapporto treno di quattro e del rapporto treno di quattro modificato durante l'inversione del blocco neuromuscolare profondo con Sugammadex (Modified TOF)

Gli agenti bloccanti neuromuscolari (NMB) sono farmaci comunemente usati in anestesia per facilitare la gestione delle vie aeree, migliorare le condizioni chirurgiche e indurre l'immobilità in situazioni critiche. Come naturale conseguenza del loro utilizzo, il blocco neuromuscolare residuo postoperatorio è stato associato a gravi complicanze postoperatorie quali ostruzione delle vie aeree superiori, reintubazione, atelettasia, polmonite, permanenza prolungata nell'unità di cura post-anestesia (PACU) e diminuzione della soddisfazione del paziente. Secondo la letteratura, l'incidenza del blocco residuo al termine dell'intervento e/o nella PACU è di circa il 64%.

Vari fattori contribuiscono all'elevata incidenza del blocco neuromuscolare residuo, tra cui la variabilità nella durata d'azione degli agenti bloccanti neuromuscolari, la variabilità nel tempo impiegato dai farmaci antagonisti per ripristinare la funzione neuromuscolare e la dipendenza dei medici da metodi inaffidabili per valutare la forza neuromuscolare. come il sollevamento continuo della testa, la forza di presa o le misurazioni respiratorie (ad esempio, il volume corrente, la forza inspiratoria) e la valutazione soggettiva delle risposte alla stimolazione dei nervi periferici. Il blocco neuromuscolare residuo rappresenta un problema significativo per la sicurezza del paziente e la sua individuazione e riduzione del rischio sono cruciali per migliorare i risultati dei pazienti. Uno dei metodi oggettivi per valutare la funzione neuromuscolare è il Train of Four (TOF), che è uno stimolatore acceleromiografico dei nervi periferici.

L’efficacia del TOF come valutazione oggettiva e quantitativa del blocco neuromuscolare e il suo ruolo nel ridurre le complicanze postoperatorie è stata dimostrata in numerosi studi. Nel 2023, le "Linee guida pratiche per il monitoraggio e l'antagonismo del blocco neuromuscolare dell'American Society of Anesthesiologists" lo hanno presentato con un livello di evidenza moderato e un livello di raccomandazione elevato. Allo stesso modo, nel 2023, la linea guida "Gestione perioperatoria del blocco neuromuscolare" della Società Europea di Anestesiologia e Terapia Intensiva ha raccomandato il monitoraggio del TOF come parte del monitoraggio perioperatorio di routine con un livello di evidenza 1B.

Il TOF prevede l'erogazione di quattro brevi impulsi elettrici a un nervo periferico a una frequenza di 2 Hz e la valutazione delle "scosse" risultanti. Il rapporto tra la risposta al quarto stimolo e la risposta al primo stimolo (T4/T1) è denominato rapporto TOF. Un recupero accettabile della funzione neuromuscolare è definito come un rapporto TOF maggiore o uguale a 0,9. In uno studio prospettico condotto nel 2022 da Schmartz e colleghi, hanno confrontato un rapporto TOF modificato (T4/Tr) con il rapporto TOF classico (T4/T1) rispetto a una misurazione di riferimento e hanno dimostrato che il rapporto T4/Tr è un indicatore migliore di disponibilità per un adeguato recupero ed estubazione sicura dal blocco neuromuscolare non depolarizzante rispetto al classico rapporto TOF (T4/T1). Questo risultato suggerisce che il rapporto TOF classico può sovrastimare il grado di recupero neuromuscolare reale, portando potenzialmente all’estubazione tracheale precoce, ad un aumento del rischio di complicanze polmonari postoperatorie e mettendo a rischio la sicurezza del paziente.

Lo scopo del nostro studio è determinare se le differenze nella durata mTOF/TOF classico, come mostrato da Schmartz e colleghi nel recupero neuromuscolare spontaneo, si traducono anche in differenze significative quando il rocuronio viene invertito con sugammadex.

PROTOCOLLO:

Il consenso verrà ottenuto dai pazienti che soddisfano i criteri di inclusione durante la valutazione preoperatoria. Dopo l'ammissione in sala operatoria, verranno registrate le informazioni demografiche e verranno eseguiti di routine i passaggi successivi.

Monitoraggio: ECG + NIKB + SpO2 + BIS + acceleromiografia + temperatura corporea Premedicazione: 1 mic/kg di fentanil e 0,05 mg/kg di midazolam Preossigenazione: 3 minuti utilizzando 80% ossigeno + 20% aria con maschera Induzione dell'anestesia: 1 mic/kg fentanil + 1 mg/kg lidocaina + 1 mg/kg propofol (guidato BIS) + 0,5 mic/kg breviblock Monitoraggio neuromuscolare: dopo tutte le preparazioni standard Impostare la corrente su 50 mA Annullare l'avviso TOF T4/T2 (1-2 volte) Stimolazione tetanica a 50 Hz per 5 s Calibrazione Avviso TOF fino al raggiungimento della stabilizzazione (il TOFr cambia di meno del 5% per 2-5 minuti) Rilassamento muscolare 1 mg/kg (secondo ABW, effettivo) rocuronio/5 s in bolo Analgesia 1 mic/kg fentanil Intubazione: Intubazione con ETT di dimensioni adeguate quando BIS è compreso tra 40 e 60, cTOFR: 0% Mantenimento: anestesia TIVA guidata da BIS (totale 1 l/min di ossigeno e miscela di aria con FiO2 con SpO2 compresa tra 95 e 98) Mantenimento del rilassante muscolare: viene misurato il PTC a intervalli di 5 minuti. PTC 1-2 è preso di mira. Viene avviata l'infusione di 5 mic/kg/min. La misurazione PTC continua. Quando il PTC è 0, l’infusione del rilassante muscolare viene interrotta.

Follow-up intraoperatorio: il PTC viene misurato a intervalli di 5 minuti

• Interrompere l'infusione di rocuronio se il PTC è 0
• Valori target PTC 1-2, viene avviata l'infusione di mantenimento di rocuronio a 5 mic/kg/min.
• Se il PTC aumenta a 3 o oltre, all'infusione viene aggiunta una dose in bolo di 0,1 mg/kg. Al termine dell'intervento: i farmaci anestetici vengono sospesi. PTC: 1-2, la misurazione cTOFr viene avviata a intervalli di 15 s. Vengono somministrati 4 mg di sugammadex. Se il cTOFR non aumenta al 90% e oltre entro 5 minuti, viene somministrata una dose aggiuntiva di neostigmina (dose di 0,02 mic/kg, senza atropina).

Estubazione: l'estubazione viene eseguita quando il BIS è superiore al 90% e il cTOFR è pari o superiore al 90%.

Il paziente viene seguito in sala operatoria finché cTOFR e mTOFR non raggiungono il 100%.

Durante il decorso perioperatorio vengono registrati i dati TOFscan del paziente (cTOFR - mTOFR), la quantità di bloccanti neuromuscolari utilizzati e la necessità di farmaci antagonizzanti.

METODOLOGIA STATISTICA:

Dimensione del campione La dimensione del campione richiesta per lo studio si basava sulla differenza tra TOF classico e mTOF nel recupero neuromuscolare con Sugammadex. Di conseguenza, la dimensione del campione richiesta per questo studio è stata calcolata come 199 quando il calcolo del campione è stato eseguito con il test t accoppiato in gruppi dipendenti con una potenza dell'80% e un livello di significatività di 0,05 per un valore di 0,2 che indica un effetto di bassa magnitudo.

GPOWER 3.1 è stato utilizzato per il calcolo del campione. Fonte: Cohen, J (1988). Analisi statistica del potere per le scienze sociali (2a. Edizione). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Metodi statistici Le statistiche descrittive saranno fornite come frequenza (%) per le variabili categoriali, media ± deviazione standard e mediana (minimo-massimo) per le variabili continue. Nel confronto tra gruppi dipendenti, verrà utilizzato il test t per dati appaiati quando è soddisfatta l'ipotesi di distribuzione normale e il test di Wilcoxon quando l'ipotesi di distribuzione normale non è soddisfatta. Il livello di significatività statistica sarà accettato come p<0,05. La valutazione dei dati verrà effettuata nel programma SPSS 11.5 per Windows.