A négyes sorozat és a módosított négyes arány teljesítményének összehasonlítása a mély neuromuszkuláris blokád megfordítása során sugammadexszel (Modified TOF)

A neuromuszkuláris blokkolók (NMB) szerek anesztéziában általánosan használt gyógyszerek, amelyek megkönnyítik a légutak kezelését, javítják a műtéti körülményeket, és kritikus helyzetekben mozdulatlanságot okoznak. Használatuk természetes következményeként a posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk olyan súlyos posztoperatív szövődményekkel járt, mint a felső légúti obstrukció, reintubáció, atelektázia, tüdőgyulladás, hosszan tartó tartózkodás a posztanesztéziás gondozási osztályon (PACU) és a betegek elégedettségének csökkenése. Az irodalom szerint a reziduális blokk előfordulása a műtét végén és/vagy a PACU-ban körülbelül 64%.

Különféle tényezők járulnak hozzá a reziduális neuromuszkuláris blokk gyakori előfordulásához, ideértve a neuromuszkuláris blokkoló szerek hatástartamának változékonyságát, az antagonistáknak a neuromuszkuláris funkció helyreállításához szükséges időbeli eltéréseket, valamint az, hogy a klinikusok megbízhatatlanul támaszkodnak a neuromuszkuláris erő értékelésére, mint például a folyamatos fejemelés, a markolat erőssége vagy a légzésmérés (pl. légzési térfogat, belégzési erő), valamint a perifériás idegi stimulációs válaszok szubjektív értékelése. A maradék neuromuszkuláris blokk jelentős betegbiztonsági aggályt jelent, ennek észlelése és a kockázat csökkentése kulcsfontosságú a betegek kimenetelének javítása szempontjából. A neuromuszkuláris funkció értékelésének egyik objektív módszere a Train of Four (TOF), amely egy akceleromyográfiás perifériás idegstimulátor.

A TOF hatékonyságát a neuromuszkuláris blokk objektív és kvantitatív értékeléseként, valamint a posztoperatív szövődmények csökkentésében betöltött szerepét számos tanulmány igazolta. 2023-ban az "Amerikai Aneszteziológusok Gyakorlati irányelvei a neuromuszkuláris blokádok monitorozására és antagonizmusára" mérsékelt bizonyítékokkal és magas ajánlási szinttel mutatta be. Hasonlóképpen, 2023-ban az Európai Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság „A neuromuszkuláris blokádok perioperatív kezelése” című irányelve a TOF monitorozást javasolta a rutin perioperatív monitorozás részeként, 1B szintű bizonyítékkal.

A TOF négy rövid elektromos impulzus továbbítását jelenti egy perifériás ideghez 2 Hz-es frekvencián, és kiértékeli az ebből eredő "rángásokat". A negyedik ingerre adott válasz és az első ingerre adott válasz arányát (T4/T1) TOF-aránynak nevezzük. A neuromuszkuláris funkció elfogadható helyreállítását 0,9-nél nagyobb vagy azzal egyenlő TOF-arányként határozzák meg. Egy 2022-ben Schmartz és munkatársai által végzett prospektív tanulmányban egy módosított TOF-arányt (T4/Tr) hasonlítottak össze a klasszikus TOF-aránnyal (T4/T1) egy referenciaméréssel, és kimutatták, hogy a T4/Tr arány jobb mutatója készenlét a megfelelő gyógyulásra és biztonságos extubációra a nem depolarizáló neuromuszkuláris blokádból a klasszikus TOF arányhoz (T4/T1) képest. Ez az eredmény arra utal, hogy a klasszikus TOF arány túlbecsülheti a valódi neuromuszkuláris gyógyulás mértékét, ami potenciálisan korai trachea extubációhoz, a posztoperatív tüdőszövődmények kockázatának növekedéséhez és a betegek biztonságának veszélyeztetéséhez vezethet.

Vizsgálatunk célja annak meghatározása, hogy a Schmartz és munkatársai által a spontán neuromuszkuláris felépülésben kimutatott különbségek az mTOF/klasszikus TOF időtartamokban is eredményeznek-e szignifikáns különbségeket a rokuronium sugammadexszel történő megfordítása során.

JEGYZŐKÖNYV:

A preoperatív értékelés során be kell szerezni a beleegyezésüket azoktól a betegektől, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak. A műtőbe való felvétel után a demográfiai adatokat rögzítik, és rutinszerűen elvégzik a következő lépéseket.

Monitoring: EKG + NIKB + SpO2 + BIS + akceleromyográfia + testhőmérséklet Premedikáció: 1 mikron/kg fentanil és 0,05 mg/kg midazolam Előoxigénezés: 3 perc 80% oxigén + 20% levegő használatával maszkkal Anesztézia Indukció: 1 mikro/kg fentanil + 1 mg/kg lidokain + 1 mg/kg propofol (BIS-vezérelt) + 0,5 mic/kg breviblock Neuromuszkuláris monitorozás: Minden standard előkészítés után Állítsa az áramerősséget 50 mA-re T4/T2 TOF figyelmeztetés törlése (1-2 alkalommal) 50 Hz-es tetanikus stimuláció 5 másodpercig Kalibrációs TOF figyelmeztetés a stabilizáció eléréséig (a TOFr kevesebb, mint 5%-kal változik 2-5 percig) Izomlazítás 1 mg/kg (ABW szerint, tényleges) rokuronium/5 s bolus Fájdalomcsillapítás 1 mikrofon/kg fentanil Intubálás: Intubálás megfelelő méretű ETT-vel, ha a BIS 40-60 között van, cTOFR: 0% Karbantartás: BIS-vezérelt TIVA érzéstelenítés (összesen 1 l/perc oxigén és levegő keverék FiO2-vel SpO2-vel 95-98 között) Izomrelaxáns karbantartás: PTC mérés 5 perces időközönként. A PTC 1-2 a cél. 5 mikro/kg/perc infúzió indul el. A PTC mérés folytatódik. Amikor a PTC 0, az izomlazító infúzió leáll.

Intraoperatív követés: A PTC mérése 5 perces időközönként történik

• Állítsa le a rokuronium infúziót, ha a PTC 0
• PTC 1-2 célértékek, 5 mikro/kg/perc fenntartó rokurónium infúzió indul.
• Ha a PTC 3-ra vagy magasabbra emelkedik, 0,1 mg/ttkg bolus adagot kell hozzáadni az infúzióhoz. A műtét végén: Az érzéstelenítő gyógyszereket ki kell kapcsolni. PTC: 1-2, a cTOFr mérés 15 másodperces időközönként indul. 4 mg sugammadexet adnak be. Ha a cTOFR 5 percen belül nem emelkedik 90%-ra vagy afelettire, további neostigmin adagot kell beadni (0,02 mikro/kg dózis, atropin nélkül).

Extubálás: Az extubálást akkor hajtják végre, ha a BIS 90% feletti, és a cTOFR 90% vagy magasabb.

A pácienst a műtőben addig követik, amíg a cTOFR és mTOFR 100%-ot nem ér el.

A perioperatív kúra során rögzítik a páciens TOFscan (cTOFR - mTOFR) adatait, az alkalmazott neuromuszkuláris blokkolók mennyiségét és a reverzális gyógyszeres kezelés szükségességét.

STATISZTIKAI MÓDSZER:

Mintaméret A vizsgálathoz szükséges mintanagyság a klasszikus TOF és mTOF közötti különbségen alapult a Sugammadex-szel végzett neuromuszkuláris gyógyulásban. Ennek megfelelően ehhez a vizsgálathoz a szükséges mintanagyságot 199-re számolták, amikor a mintaszámítást a páros t-próbával függő csoportokban 80%-os teljesítménnyel és 0,05-ös szignifikanciaszinten 0,2-es értékkel végezték, ami alacsony hatást jelez.

A mintaszámításhoz GPOWER 3.1-et használtunk. Forrás: Cohen, J (1988). Statisztikai erőelemzés a társadalomtudományok számára (2. Kiadás). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Statisztikai módszerek A leíró statisztikákat a kategorikus változók gyakorisága (%), a folytonos változók esetén az átlag ± szórás és a medián (minimum-maximum) formájában adjuk meg. A függő csoportok összehasonlításakor a páros t-próbát használjuk, ha a normális eloszlás feltételezése teljesül, és a Wilcoxon-próbát, ha a normális eloszlás feltételezése nem teljesül. A statisztikai szignifikancia szintet p<0,05 értékben fogadjuk el. Az adatok kiértékelése az SPSS 11.5 for Windows programban történik.