Porównanie działania współczynnika pociągu czterech i zmodyfikowanego współczynnika pociągu czterech podczas odwracania głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej za pomocą sugammadeksu (Modified TOF)

Blokery nerwowo-mięśniowe (NMB) to leki powszechnie stosowane w znieczuleniu, ułatwiające udrożnienie dróg oddechowych, poprawiające warunki operacji i powodujące bezruch w sytuacjach krytycznych. Naturalną konsekwencją ich stosowania, pooperacyjny resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wiąże się z poważnymi powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak niedrożność górnych dróg oddechowych, reintubacja, niedodma, zapalenie płuc, przedłużony pobyt na oddziale opieki poanestezyjnej (PACU) i zmniejszone zadowolenie pacjenta. Według literatury częstość występowania bloku resztkowego pod koniec operacji i/lub w PACU wynosi około 64%.

Na dużą częstość występowania resztkowego bloku nerwowo-mięśniowego przyczyniają się różne czynniki, w tym zmienność czasu działania leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, zmienność czasu potrzebnego, aby leki antagonistyczne przywróciły funkcję nerwowo-mięśniową oraz poleganie lekarzy na zawodnych metodach oceny siły nerwowo-mięśniowej, takie jak ciągłe podnoszenie głowy, siła chwytu lub pomiary oddechu (np. objętość oddechowa, siła wdechowa) oraz subiektywna ocena odpowiedzi na stymulację nerwów obwodowych. Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy stanowi poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta, a jego wykrycie i zmniejszenie ryzyka ma kluczowe znaczenie dla poprawy wyników leczenia pacjentów. Jedną z obiektywnych metod oceny funkcji nerwowo-mięśniowej jest Pociąg Czterech (TOF), będący akceleromiograficznym stymulatorem nerwów obwodowych.

W licznych badaniach wykazano skuteczność TOF jako obiektywnej i ilościowej oceny bloku nerwowo-mięśniowego oraz jego rolę w ograniczaniu powikłań pooperacyjnych. W 2023 r. „Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade” przedstawiło go z umiarkowanym poziomem dowodów i wysokim poziomem rekomendacji. Podobnie w 2023 r. w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii „Operacyjne postępowanie w przypadku blokady nerwowo-mięśniowej” zalecono monitorowanie TOF w ramach rutynowego monitorowania okołooperacyjnego z poziomem wiarygodności 1B.

TOF polega na dostarczeniu czterech krótkich impulsów elektrycznych do nerwu obwodowego o częstotliwości 2 Hz i ocenie powstałych „drgań”. Stosunek odpowiedzi na czwarty bodziec do odpowiedzi na pierwszy bodziec (T4/T1) nazywany jest stosunkiem TOF. Akceptowalny powrót funkcji nerwowo-mięśniowych definiuje się jako współczynnik TOF większy lub równy 0,9. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym w 2022 r. przez Schmartza i współpracowników porównali zmodyfikowany współczynnik TOF (T4/Tr) z klasycznym stosunkiem TOF (T4/T1) z pomiarem referencyjnym i wykazali, że stosunek T4/Tr jest lepszym wskaźnikiem gotowość do odpowiedniego powrotu do zdrowia i bezpiecznej ekstubacji w przypadku niedepolaryzacyjnej blokady nerwowo-mięśniowej w porównaniu z klasycznym stosunkiem TOF (T4/T1). Wynik ten sugeruje, że klasyczny wskaźnik TOF może przeszacowywać stopień rzeczywistej regeneracji nerwowo-mięśniowej, co może prowadzić do wczesnej ekstubacji tchawicy, zwiększonego ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych i zagrożenia bezpieczeństwa pacjenta.

Celem naszego badania jest określenie, czy różnice w czasie trwania mTOF/klasycznego TOF, jak wykazały Schmartz i wsp. w ramach spontanicznej regeneracji nerwowo-mięśniowej, powodują również istotne różnice w przypadku odwrócenia rokuronium za pomocą sugammadeksu.

PROTOKÓŁ:

Zgoda zostanie uzyskana od pacjentów, którzy spełnią kryteria włączenia podczas oceny przedoperacyjnej. Po przyjęciu na salę operacyjną zostaną zapisane dane demograficzne i rutynowo wykonywane będą następujące czynności.

Monitorowanie: EKG + NIKB + SpO2 + BIS + akceleromiografia + temperatura ciała Premedykacja: 1 µg/kg fentanylu i 0,05 mg/kg midazolamu Preoksygenacja: 3 minuty przy użyciu 80% tlenu + 20% powietrza z maską Znieczulenie Indukcja: 1 µm/kg fentanylu + 1 mg/kg lidokaina + 1 mg/kg propofol (pod kontrolą BIS) + 0,5 mic/kg breviblock Monitorowanie nerwowo-mięśniowe: Po wszystkich standardowych przygotowaniach Ustaw prąd na 50 mA Anuluj ostrzeżenie T4/T2 TOF (1-2 razy) Stymulacja tężcowa 50 Hz przez 5 s Kalibracja Ostrzeżenie TOF do momentu osiągnięcia stabilizacji (TOFr zmienia się o mniej niż 5% przez 2-5 minut) Rozluźnienie mięśni 1 mg/kg (wg ABW, rzeczywiste) rokuronium/5 s bolus Znieczulenie 1 mic/kg fentanyl Intubacja: Intubacja za pomocą ETT o odpowiedniej wielkości, gdy BIS wynosi pomiędzy 40-60, cTOFR: 0% Konserwacja: Znieczulenie TIVA pod kontrolą BIS (całkowita mieszanina tlenu i powietrza o przepływie 1 l/min z FiO2 i SpO2 w zakresie 95-98) Utrzymanie środków zwiotczających mięśnie: mierzony jest PTC w 5-minutowych odstępach. Celem jest PTC 1-2. Rozpoczyna się infuzja 5 mikrogramów/kg/min. Pomiar PTC jest kontynuowany. Gdy PTC wynosi 0, wlew środka zwiotczającego mięśnie zostaje zatrzymany.

Kontrola śródoperacyjna: PTC mierzony jest w 5-minutowych odstępach

• Przerwać wlew rokuronium, jeśli PTC wynosi 0
• Docelowe wartości PTC 1-2. Rozpoczyna się podtrzymującą infuzję rokuronium z szybkością 5 µm/kg/min.
• Jeśli PTC wzrośnie do 3 i więcej, do infuzji dodaje się dawkę 0,1 mg/kg w bolusie. Po zakończeniu operacji: Leki znieczulające są wyłączone. PTC : 1-2, pomiar cTOFr rozpoczyna się w odstępach 15 s. Podaje się 4 mg sugammadeksu. Jeśli w ciągu 5 minut cTOFR nie wzrośnie do 90% i więcej, podaje się dodatkową dawkę neostygminy (dawka 0,02 μm/kg, bez atropiny).

Ekstubację: Ekstubację przeprowadza się, gdy BIS wynosi powyżej 90%, a cTOFR wynosi 90% i więcej.

Pacjenta obserwuje się na sali operacyjnej, aż cTOFR i mTOFR osiągną wartość 100%.

W okresie okołooperacyjnym rejestrowane są dane pacjenta z TOFscan (cTOFR - mTOFR), ilość zastosowanych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe oraz konieczność zastosowania leku odwracającego.

METODOLOGIA STATYSTYCZNA:

Wielkość próbki Wielkość próby wymagana do badania została oparta na różnicy pomiędzy klasycznym TOF i mTOF w regeneracji nerwowo-mięśniowej za pomocą Sugammadeksu. W związku z tym wymaganą wielkość próby do tego badania obliczono na 199, gdy obliczenia próby przeprowadzono za pomocą testu t dla par w grupach zależnych przy mocy 80% i poziomie istotności 0,05 dla wartości 0,2 wskazującej na efekt o małej wielkości.

Do przykładowych obliczeń wykorzystano program GPOWER 3.1. Źródło: Cohen, J. (1988). Statystyczna analiza mocy dla nauk społecznych (2nd. Wydanie). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Metody statystyczne Statystyki opisowe będą podawane jako częstotliwość (%) dla zmiennych kategorycznych, średnia ± odchylenie standardowe i mediana (minimum-maksimum) dla zmiennych ciągłych. Przy porównaniu grup zależnych zastosowany zostanie test t dla par, gdy spełnione zostanie założenie o rozkładzie normalnym, a w przypadku niespełnienia założenia o rozkładzie normalnym zastosowany zostanie test Wilcoxona. Za poziom istotności statystycznej przyjmuje się p<0,05. Ocena danych zostanie przeprowadzona w programie SPSS 11.5 for Windows.