Сравнение характеристик коэффициента «четырех» и модифицированного соотношения «четырех» во время отмены глубокой нервно-мышечной блокады сугаммадексом (Modified TOF)

Нервно-мышечные блокаторы (НМБ) обычно используются в анестезии для облегчения проходимости дыхательных путей, улучшения хирургических условий и обеспечения неподвижности в критических ситуациях. Как естественное следствие их использования, послеоперационная резидуальная нервно-мышечная блокада связана с серьезными послеоперационными осложнениями, такими как обструкция верхних дыхательных путей, реинтубация, ателектаз, пневмония, длительное пребывание в отделении послеоперационной помощи (PACU) и снижение удовлетворенности пациентов. По данным литературы, частота остаточной блокады в конце операции и/или в отделении интенсивной терапии составляет примерно 64%.

Различные факторы способствуют высокой частоте остаточной нервно-мышечной блокады, включая вариабельность продолжительности действия нейромышечных блокаторов, вариабельность времени, необходимого препаратам-антагонистам для восстановления нервно-мышечной функции, а также зависимость врачей от ненадежных методов оценки нервно-мышечной силы. такие как непрерывный подъем головы, сила захвата или измерения дыхания (например, дыхательный объем, сила вдоха), а также субъективная оценка реакций на стимуляцию периферических нервов. Остаточная нервно-мышечная блокада представляет собой серьезную проблему безопасности пациентов, а ее выявление и снижение риска имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов. Одним из объективных методов оценки нервно-мышечной функции является «Поезд четырех» (TOF), который представляет собой акселеромиографический стимулятор периферических нервов.

Эффективность TOF как объективной и количественной оценки нервно-мышечного блока и его роли в уменьшении послеоперационных осложнений была продемонстрирована в многочисленных исследованиях. В 2023 году «Практические рекомендации Американского общества анестезиологов по мониторингу и антагонизму нервно-мышечной блокады» представили его с умеренным уровнем доказательности и высоким уровнем рекомендаций. Аналогичным образом, в 2023 году руководство Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии «Периоперационное ведение нервно-мышечной блокады» рекомендовало мониторинг TOF как часть рутинного периоперационного мониторинга с уровнем доказательности 1B.

TOF предполагает подачу четырех коротких электрических импульсов на периферический нерв с частотой 2 Гц и оценку возникающих «подергиваний». Отношение ответа на четвертый стимул к ответу на первый стимул (Т4/Т1) называется соотношением TOF. Приемлемое восстановление нервно-мышечной функции определяется как коэффициент TOF, превышающий или равный 0,9. В проспективном исследовании, проведенном в 2022 году Шмарцем и его коллегами, они сравнили модифицированное соотношение TOF (T4/Tr) с классическим соотношением TOF (T4/T1) с эталонным измерением и продемонстрировали, что соотношение T4/Tr является лучшим индикатором готовность к адекватному восстановлению и безопасной экстубации после недеполяризующей нервно-мышечной блокады по сравнению с классическим соотношением TOF (Т4/Т1). Этот результат предполагает, что классическое соотношение TOF может переоценивать степень истинного нервно-мышечного восстановления, что потенциально приводит к ранней экстубации трахеи, повышенному риску послеоперационных легочных осложнений и ставит под угрозу безопасность пациента.

Цель нашего исследования — определить, приводят ли различия в продолжительности mTOF/классического TOF, как показано Шмарцем и его коллегами при спонтанном нервно-мышечном восстановлении, к значительным различиям при отмене рокурония сугаммадексом.

ПРОТОКОЛ:

Согласие будет получено от пациентов, которые соответствуют критериям включения во время предоперационной оценки. После поступления в операционную будет записываться демографическая информация и регулярно выполняться следующие шаги.

Мониторинг: ЭКГ + NIKB + SpO2 + BIS + акселеромиография + температура тела Премедикация: 1 мк/кг фентанила и 0,05 мг/кг мидазолама Преоксигенация: 3 минуты с использованием 80% кислорода + 20% воздуха с маской Анестезия Индукция: 1 мк/кг фентанила + 1 мг/кг лидокаина + 1 мг/кг пропофола (под контролем BIS) + 0,5 мк/кг бревиблока Нервно-мышечный мониторинг: после всех стандартных приготовлений Установить ток на 50 мА Отменить предупреждение TOF T4/T2 (1-2 раза) Тетаническая стимуляция 50 Гц в течение 5 с Предупреждение о калибровке TOF до достижения стабилизации (TOFr меняется менее чем на 5% в течение 2-5 минут) Мышечная релаксация 1 мг/кг (согласно массе тела, фактическая) рокуроний/5 с болюсно Анальгезия 1 мк/кг фентанил Интубация: Интубация с помощью ЭТТ соответствующего размера, когда BIS находится в пределах 40-60, cTOFR: 0% Поддержание: анестезия TIVA под контролем BIS (всего 1 л/мин кислородно-воздушной смеси с FiO2 и SpO2 в пределах 95-98) Поддержание миорелаксантов: измеряется PTC с интервалом в 5 минут. PTC 1-2 нацелен. Начинают инфузию 5 мк/кг/мин. Измерение PTC продолжается. Когда PTC равен 0, инфузию миорелаксантов прекращают.

Интраоперационное наблюдение: PTC измеряется с 5-минутными интервалами.

• Прекратите инфузию рокурония, если PTC равен 0.
• Целевые значения PTC 1-2, начата поддерживающая инфузия рокурония 5 мк/кг/мин.
• При повышении ПТС до 3 и выше к инфузии добавляют болюсную дозу 0,1 мг/кг. По окончании операции: Анестезирующие препараты отключаются. PTC: 1-2, измерение cTOFr запускается с интервалом 15 с. Вводят 4 мг сугаммадекса. Если cTOFR не повышается до 90% и выше в течение 5 минут, вводят дополнительную дозу неостигмина (доза 0,02 мк/кг, без атропина).

Экстубация: Экстубация проводится, когда BIS превышает 90%, а cTOFR составляет 90% и выше.

Пациента наблюдают в операционной до тех пор, пока значения cTOFR и mTOFR не достигнут 100%.

В течение периоперационного периода регистрируются данные TOF-сканирования пациента (cTOFR - mTOFR), количество использованных нейромышечных блокаторов и потребность в реверсивных лекарствах.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА:

Размер выборки Размер выборки, необходимый для исследования, был основан на разнице между классическим TOF и mTOF при нервно-мышечном восстановлении с помощью Сугаммадекса. Соответственно, необходимый размер выборки для этого исследования был рассчитан как 199, когда расчет выборки проводился с использованием парного t-критерия в зависимых группах при мощности 80% и уровне значимости 0,05 для значения 0,2, что указывает на эффект низкой величины.

Для выборочных расчетов использовалась программа GPOWER 3.1. Источник: Коэн, Дж. (1988). Статистический анализ мощности для социальных наук (2-й. Версия). Хиллсдейл, Нью-Джерси, Lawrence Erlbaum Associates.

Статистические методы Описательная статистика будет представлена ​​в виде частоты (%) для категориальных переменных, среднего значения ± стандартное отклонение и медианы (минимум-максимум) для непрерывных переменных. При сравнении зависимых групп будет использоваться парный t-критерий, если выполняется предположение о нормальном распределении, и критерий Уилкоксона, если предположение о нормальном распределении не выполняется. Уровень статистической значимости примем р<0,05. Оценка данных будет выполняться в программе SPSS 11.5 для Windows.