Neljän juna -suhteen ja muunnetun neljän sarja -suhteen suoritusten vertailu syvän neuromuskulaarisen salpauksen käänteessä sugammadexin kanssa (Modified TOF)

Neuromuskulaariset salpaajat (NMB) ovat yleisesti käytettyjä lääkkeitä anestesiassa hengitysteiden hallinnan helpottamiseksi, kirurgisten olosuhteiden parantamiseksi ja liikkumattomuuden aikaansaamiseksi kriittisissä tilanteissa. Niiden käytön luonnollisena seurauksena leikkauksen jälkeiseen hermolihassalpaukseen on liittynyt vakavia postoperatiivisia komplikaatioita, kuten ylempien hengitysteiden tukkeutumista, reintubaatiota, atelektaasia, keuhkokuumetta, pitkäaikaista oleskelua post-anestesian hoitoyksikössä (PACU) ja potilastyytyväisyyden laskua. Jäännöskatkosten ilmaantuvuus leikkauksen lopussa ja/tai PACU:ssa on kirjallisuuden mukaan noin 64 %.

Useat tekijät vaikuttavat jäännöshermo-lihassalpauksen suureen esiintyvyyteen, mukaan lukien vaihtelu hermo-lihassalpaajien vaikutuksen kestossa, vaihtelu siinä ajassa, joka antagonistilääkkeiden hermo-lihastoiminnan palauttamiseen kuluu, ja kliinikkojen luottamus epäluotettaviin menetelmiin hermo-lihasvoiman arvioimiseksi, kuten jatkuva pään nosto, pitovoima tai hengitysmittaukset (esim. hengityksen tilavuus, sisäänhengitysvoima) ja ääreishermostimulaatiovasteiden subjektiivinen arviointi. Jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus on merkittävä potilasturvallisuusongelma, ja sen havaitseminen ja riskin vähentäminen ovat ratkaisevia potilastulosten parantamisen kannalta. Yksi objektiivisista menetelmistä neuromuskulaarisen toiminnan arvioimiseksi on Train of Four (TOF), joka on acceleromyografinen ääreishermostimulaattori.

TOF:n tehokkuus hermo-lihassalpauksen objektiivisena ja kvantitatiivisena arviointina ja sen rooli postoperatiivisten komplikaatioiden vähentämisessä on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa. Vuonna 2023 "American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade" esitti sille kohtuullisen todisteen ja korkean suositustason. Samoin vuonna 2023 European Society of Anesthesiology and Intensive Care -yhdistyksen "Neuromuscular Blockade Perioperative Management" -ohje suositteli TOF-seurantaa osana rutiinioperatiivista seurantaa 1B-tasolla.

TOF sisältää neljän lyhyen sähköisen impulssin toimittamisen ääreishermoon 2 Hz:n taajuudella ja tuloksena olevien "nykimisten" arvioimisen. Neljännen ärsykkeen vasteen suhdetta ensimmäiseen ärsykkeeseen (T4/T1) kutsutaan TOF-suhteeksi. Hermo-lihastoiminnan hyväksyttävä palautuminen määritellään TOF-suhteeksi, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 0,9. Schmartzin ja kollegoiden vuonna 2022 tekemässä prospektiivitutkimuksessa he vertasivat modifioitua TOF-suhdetta (T4/Tr) klassiseen TOF-suhteeseen (T4/T1) vertailumittaukseen ja osoittivat, että T4/Tr-suhde on parempi indikaattori valmius riittävään toipumiseen ja turvalliseen ekstubaatioon ei-depolarisoivasta hermo-lihassalpauksesta verrattuna klassiseen TOF-suhteeseen (T4/T1) . Tämä tulos viittaa siihen, että klassinen TOF-suhde voi yliarvioida todellisen neuromuskulaarisen palautumisen asteen, mikä saattaa johtaa varhaiseen henkitorven ekstubaatioon, lisääntyneeseen postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden riskiin ja vaarantaa potilasturvallisuuden.

Tutkimuksemme tavoitteena on selvittää, aiheuttavatko erot mTOF:n/klassisen TOF:n kestoissa, kuten Schmartz ja kollegat ovat osoittaneet spontaanissa hermo-lihaspalautumisessa, merkittäviä eroja, kun rokuroniumia käännetään sugammadeksilla.

PROTOKOLLA:

Suostumus hankitaan potilailta, jotka täyttävät osallistumiskriteerit preoperatiivisen arvioinnin aikana. Leikkaussaliin saapumisen jälkeen demografiset tiedot tallennetaan ja seuraavat vaiheet suoritetaan rutiininomaisesti.

Valvonta: EKG + NIKB + SpO2 + BIS + kiihtyvyyskuvaus + ruumiinlämpö Esilääkitys: 1 mic/kg fentanyyliä ja 0,05 mg/kg midatsolaamia Esihapetus: 3 minuuttia käyttäen 80 % happea + 20 % ilmaa maskin kanssa Anestesia Induktio: 1 mic/kg fentanyyliä + 1 mg/kg lidokaiinia + 1 mg/kg propofolia (BIS-ohjattu) + 0,5 mic/kg breviblock Neuromuskulaarinen seuranta: Kaikkien standardivalmisteiden jälkeen Aseta virta 50 mA Peruuta T4/T2 TOF -varoitus (1-2 kertaa) 50 Hz tetaaninen stimulaatio 5 s Kalibrointi TOF -varoitus, kunnes stabilointi on saavutettu (TOFr muuttuu alle 5 % 2-5 minuutin ajan) Lihasrelaksaatio 1 mg/kg (ABW:n mukaan, todellinen) rokuroni/5 s bolus Kipuvaikutus 1 mic/kg fentanyyli Intubaatio: Intubaatio sopivan kokoisella ETT:llä, kun BIS on välillä 40-60, cTOFR: 0 % Huolto: BIS-ohjattu TIVA-anestesia (yhteensä 1 l/min happi- ja ilmaseos FiO2:n kanssa SpO2:lla välillä 95-98) Lihasrelaksanttien ylläpito: PTC mitataan 5 minuutin välein. PTC 1-2 on kohdistettu. 5 mic/kg/min infuusio aloitetaan. PTC-mittausta jatketaan. Kun PTC on 0, lihasrelaksantti-infuusio lopetetaan.

Leikkauksensisäinen seuranta: PTC mitataan 5 minuutin välein

• Lopeta rokuroni-infuusio, jos PTC on 0
• PTC 1-2 tavoitearvot, 5 mikronin/kg/min ylläpitorocuronium-infuusio aloitetaan.
• Jos PTC nousee arvoon 3 tai enemmän, infuusioon lisätään 0,1 mg/kg bolusannos. Leikkauksen lopussa: Anestesialääkkeet kytketään pois päältä. PTC: 1-2, cTOFr-mittaus aloitetaan 15 sekunnin välein. Sugammadeksia annetaan 4 mg. Jos cTOFR ei nouse 90 %:iin tai yli 5 minuutin kuluessa, annetaan lisäannos neostigmiinia (0,02 mikron/kg annos, ilman atropiinia).

Ekstubaatio: Ekstubaatio suoritetaan, kun BIS on yli 90 % ja cTOFR on 90 % tai enemmän.

Potilasta seurataan leikkaussalissa, kunnes cTOFR ja mTOFR ovat 100 %.

Perioperatiivisen kurssin aikana tallennetaan potilaan TOFscan (cTOFR - mTOFR) tiedot, käytettyjen hermo-lihassalpaajien määrä ja käänteislääkityksen tarve.

TILASTOINEN MENETELMÄ:

Näytteen koko Tutkimukseen tarvittava näytekoko perustui klassisen TOF:n ja mTOF:n eroon hermolihaspalautumisessa Sugammadexilla. Vastaavasti tämän tutkimuksen vaadituksi otoskooksi laskettiin 199, kun näytelaskenta suoritettiin parillisen t-testin kanssa riippuvaisissa ryhmissä 80 % teholla ja 0,05:n merkitsevyystasolla arvolla 0,2, mikä osoitti pienen suuruusluokan vaikutuksen.

Esimerkkilaskennassa käytettiin GPOWER 3.1:tä. Lähde: Cohen, J (1988). Yhteiskuntatieteiden tilastollinen tehoanalyysi (2. Painos). Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.

Tilastolliset menetelmät Kuvaavat tilastot annetaan kategorisille muuttujille frekvenssinä (%), jatkuvien muuttujien keskiarvona ± keskihajonnana ja mediaanina (minimi-maksimi). Riippuvien ryhmien vertailussa käytetään parillista t-testiä, kun normaalijakauman oletus täyttyy, ja Wilcoxonin testiä, kun normaalijakauman oletus ei täyty. Tilastollinen merkitsevyystaso hyväksytään p<0,05. Tietojen arviointi tehdään SPSS 11.5 for Windows -ohjelmassa.