개흉술을 받는 환자에서 US-Guided Serratus Anterior Plane Block 대 Thoracic Epidural

흉부 수술은 가장 고통스러운 수술 중 하나로 알려져 있으며 수술 후 이환율과 사망률의 주요 요인으로 간주됩니다. 예를 들어 다양한 진통 기술; 전신성 아편유사제, 늑간 신경 차단, 흉막내 진통제, 국소 마취제 유무에 관계없이 경막외 아편유사제, 전신 또는 경막외 경로를 통한 환자 제어 진통제(PCA)는 개흉술 통증 관리에 매우 일반적으로 사용되었습니다. 전신성 아편유사제 단독 사용 개흉술 후 통증 증후군의 23.4% 발생률과 관련이 있었습니다. 또한 고용량의 아편유사제는 호흡 저하로 인한 안전 문제를 나타냅니다. 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)의 높은 발생률은 환자의 불편함을 악화시킵니다. 지속성 아편유사제는 빠른 회복을 방해하여 퇴원을 지연시킵니다. , 흉부 수술에서 진통을 위해 T2와 T9 수준 사이에서 사용할 수 있는 유망한 방법으로 SAPB(Serratus anterior plane block)가 최근 도입되었습니다. SAPB는 늑간 신경의 외측 피부 분지 차단을 통해 그 효과를 제공하는 것으로 보입니다. 이전 보고서에 따르면 표면 SAPB 후 감각 차단 기간은 7시간에서 12시간 사이였습니다. 지속적인 SAPB는 예를 들어 응고 장애가 있는 환자와 같이 흉부 경막외 약물에 금기 사항이 있는 환자에게 중요한 진통제 대안이 될 수 있습니다. 따라서 개흉술에서 진통제로서 이 블록을 철저히 연구하는 것이 중요합니다. 더욱이, 혈관 클램핑 동안과 같이 개흉술 동안 저혈압의 에피소드는 흉부 경막외의 존재 하에서 도전적입니다.

본 연구의 목적은 악성 종양 절제술을 위한 흉부 수술 중 통증 관리에 있어 수술 전후 연속 전거근 전방 차단술과 연속 흉부 경막외 마취의 효과를 비교하는 것이다. 우리가 아는 한 무작위로 제어되는 악성 종양 절제를 위한 개흉술에서 이 기술의 사용에 대한 전향적 연구는 부족하며 이 문제를 논의하기 위해 발표된 바가 없습니다. 또한 환자의 만족도를 보고한 연구도 부족합니다.

작업의 목표

이 연구는 수술 전후 오피오이드 소비 및 수술 후 VAS 감소에 반영된 연속 흉부 경막외마취와 비교하여 흉부암 수술(중피종 및 기관지 암종)에 대한 수술 전후 진통 방식으로 연속 전거근 전방 차단(SAPB) 적용의 효능을 평가하는 것을 목표로 합니다.

가설

우리는 유치 카테터를 통한 지속적인 앞톱니근 차단술이 흉부 경막외 수술과 비교할 때 흉부암 수술의 통증 관리에 효과적이라는 가설을 세웁니다. 지속적인 SAPB는 수술 중 및 수술 후 오피오이드 요구 사항을 모두 줄이고 흉부 경막 외보다 낫거나 동등한 수술 후 VAS 점수를 향상시킬 수 있습니다. 또한 첫 번째 필요한 진통제 용량까지의 시간을 지연시킬 수 있습니다. 보다 안정적인 수술 중 혈역학을 제공하는 것 외에도. 통증 조절, ICU 체류에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 SAPB(Block Continuous)를 평가하기 위해 이 연구를 계획했습니다.

윤리적 고려 이 연구는 카이로 대학교 KasrAlainy 병원의 마취, 외과 ICU 및 통증 관리 부서 연구 위원회와 카이로 대학교 의과대학 윤리 위원회의 승인을 받은 후 수행됩니다. 연구에 포함된 모든 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻을 것입니다.

방법론

• 연구 설계 통제된 무작위 이중 맹검 비교 연구.
• 연구 설정 및 위치 국립 암 연구소 - 카이로 대학교

무작위화 이 연구의 참가자는 온라인 무작위화 프로그램(연구 무작위화 프로그램)을 사용하여 컴퓨터에서 생성된 숫자를 기반으로 두 그룹으로 무작위화됩니다.

연구 프로토콜 연구에는 74명의 환자가 포함될 것입니다. 각 그룹의 환자 37명. 이 연구에 등록할 환자에 대해 병력 청취, 신체 검사 및 일상적인 실험실 조사를 포함하여 수술 전 평가가 수행됩니다. CBC, 응고 프로필, 크레아티닌, 요소, ALT, AST 및 방사선 조사의 형태로; 환자의 건강 상태에 따라. 모든 환자는 포함 기준을 충족해야 합니다. 서면 동의서는 연구에 등록할 환자로부터 얻을 것입니다.

수술 전 수술 당일 준비실에서 환자 ID를 확인한 후 환자에게 22G 캐뉼라를 삽입하고 락테이트링거액 500ml, 미다졸람 2mg, 라니티딘 50mg, 메토클로프라미드 10mg을 투여합니다. VAS 척도는 모든 환자에게 설명됩니다. 환자는 자신의 현재 상태에 대한 인식을 나타내는 점을 선에 표시합니다.

Intraoperative: 마취 유도 전 환자는 두 그룹 중 하나에 할당됩니다. 이것은 카테터를 삽입하는 마취 전문의에게 알려져 있습니다.

그룹 1: Serratus anterior plane block:

환자는 병이 있는 쪽이 위를 향하도록 옆으로 눕습니다. 선형 초음파 트랜스듀서(10-12MHz, M-Turbo Ultrasound, USA)를 시상면에서 흉곽의 쇄골 중앙 부위에 배치합니다.

5번째 갈비뼈는 겨드랑이 중간선에서 식별됩니다. 다음 근육은 다섯 번째 늑골 위에 쉽게 식별됩니다: 광배근(표면 및 후면), 큰원근(상부) 및 전거근(심부 및 하부).

추가 기준점으로 흉등 동맥은 전거근 표면의 평면 식별을 돕기 위해 사용됩니다. 바늘(22G, 50-mm Tuohy 바늘)은 serratus 근육 표면의 평면을 대상으로 하는 초음파 Probe에 대해 평면에 도입됩니다.

지속적인 초음파 안내 하에 국소 마취 용액을 주입한 다음 카테터를 삽입하고 T2와 T8/9 사이의 흉벽에 대한 저온 및 핀프릭 테스트에 의한 SAPB 그룹의 진통 확산 수준(당직 ICU 레지던트가 평가) 수술 후 1일 현재 연구를 알지 못한 사람). 초음파 유도 SAPB는 앞톱니근 카테터를 사용하여 수행되었습니다. 그룹 DL(n=20)은 0.25% 부피바카인 30mL의 볼루스를 받은 후 환자에 따라 7-12ml/hr의 속도로 0.125% 부피바카인을 지속적으로 주입했습니다. 임상 상태가 안정화된 후 ICU 도착 시 반응. 주입은 수술 후 1차 24시간이 끝날 때까지 계속되었다.

그룹 2: 흉부 경막외:

흉부 경막 외 카테터는 앉아있는 동안 환자에게 수행되었습니다. Tuohy 바늘이 사용됩니다. 경막외 공간은 저항의 소실로 식별할 수 있습니다. 주입은 음성 흡인 및 시험 투여량(1:200,000 에피네프린을 포함하는 1.5% 리도카인 3cc)으로 시작됩니다. 바늘에서 3-5cm 뒤에 카테터를 배치하는 연속 경막외 기술이 적용됩니다. 0.25% 부피바카인의 5ml 증분 주입은 필요한 세그먼트의 블록이 달성될 때까지 사용됩니다(10 ~ 15ml). 관능 테스트는 교감 신경 차단을 감지하기 위해 핀프릭 및 콜드 테스트를 통해 이루어집니다. 기술 전반에 걸쳐 유지 관리를 위해 0.25% 부피바카인 5ml를 매시간 주입합니다.

두 그룹 모두 멸균 드레싱으로 덮는 카테터를 갖게 되며 드레싱으로 덮는 영역은 두 그룹에서 동일하도록 확장됩니다. 데이터를 수집할 마취과 의사와 카테터를 삽입하는 마취과 의사를 제외한 모든 스태프는 모두 카테터 삽입 부위에 눈이 멀었다. 카테터와 주입은 수술 후 24시간 동안 계속됩니다.

마취 관리:

OR(수술실) 수술 전 최소 6시간 이상 금식하고 심전도, 비침습적 혈압, 말초산소포화도, 호기말 이산화탄소를 통해 지속적인 모니터링을 받는 환자 - Datex-Ohmeda S5 마취 모니터를 사용하여, 모델 번호: USE1913A - 전체 수술 절차. 정맥 액세스 및 모니터링은 지역 기술 전에 설치됩니다.

IV 펜타닐 2μcg/kg, 프로포폴 2mg/kg 및 로쿠로늄 0.5mg/kg의 요법을 사용하여 전신 마취 유도를 두 그룹 모두에 대해 수행할 것이다. 마취는 MAC 2-2.5% 산소 농축 공기(FiO2=50%)를 포함하는 흡입된 세보플루란으로 유지될 것이며, 추가 용량의 로쿠로늄(0.1 mg/kg) IV는 매 45분마다 시간에 따라 투여될 것입니다.

모든 환자는 IV 파라세타몰 1g을 투여받습니다. 평균 동맥 혈압 또는 심박수가 기준 수준의 20% 이상으로 상승하면 펜타닐 적정 용량(0.05-0.1mic/kg)이 제공됩니다.

체액 부족, 유지 및 손실을 대체하기 위해 링거 아세테이트를 주입하고 호기말 CO2를 30-35mmHg로 유지하는 적절한 설정에서 환자에게 기계 환기를 제공합니다.

평균 동맥압 및 심박수의 1회 판독은 베이스라인 판독으로 정의되는 전신 마취 유도 전에 취해진 다음 수술 절개 직전 및 수술 중 30분 간격으로 기록됩니다.

저혈압(수축기 혈압이 기준선의 20% 이상 감소)은 평균 혈압을 70mmHg 이상으로 유지하기 위해 0.9% 생리 식염수 및/또는 5mg 에페드린으로 증량하여 치료합니다.

잔류 신경근 차단은 Sugammadex(2 mg/kg)를 사용하여 역전시키고 기도 반사가 완전히 회복된 후 발관을 수행합니다.

발관된 환자는 마취 후 치료실(PACU)로 이송되어 도착 즉시 통증 점수와 MAP 및 심박수가 기록되고 ICU에서 수술 후 2, 4, 6, 12 및 24시간에 구조 진통이 제공됩니다. 모르핀 3-5mg I.V 용량 형태로(환자 요구에 따라) PACU에서(PACU 퇴원 기준: 환자가 마취후 치료실에서 퇴원할 준비가 되었는지 결정하기 위한 수정된 Aldrete 점수 시스템 마취 후 치료실에서 퇴원 기준 점수 활동: 자발적으로 또는 명령에 따라 움직일 수 있음 사지 2, 사지 2 1, 사지 0 및 호흡: 깊게 호흡하고 자유롭게 기침할 수 있음 2, 호흡곤란, 얕거나 제한된 호흡 1, 무호흡 0 및 순환: 혈압 20 mm 마취 전 레벨 2, 혈압 20-50mm 마취 전 레벨 1, 혈압 50mm 마취 전 레벨 0 및 의식:완전히 깨어 있음 2, 호출 시 각성 가능 1, 무응답 0 및 O2 포화: 실내 공기에서 O2 포화도 >92%를 유지할 수 있음 2, O2 포화도 >90%를 유지하려면 O2 흡입이 필요함 1 , O2 보충에도 불구하고 O2 포화도 <90% 0) 점수 ≥9는 배출에 필요했습니다. ) . 24시간 동안 주어진 모르핀의 총량은 두 그룹에 기록됩니다. 메스꺼움, 구토, 저혈압, 서맥, 과진정과 같은 부작용이 기록됩니다.

수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)는 4점 척도로 평가됩니다(없음 = 메스꺼움 없음, 경증 = 메스꺼움은 있으나 구토 없음, 중등도 = 구토 1회 발작, 중증 = 구토 > 1회 발작). 온단세트론 0.1mg/kg은 수술 후 중등도 또는 중증의 수술 후 오심 및 구토가 있는 환자에게 투여됩니다.

진정 작용은 Ramsay 점수로 회복실에서 평가됩니다(1 = 불안하거나 안절부절 못하거나 둘 다; 2 = 협조적, 지향성 및 평온함; 3 = 명령에 반응함; 4 = 자극에 대한 빠른 반응; 5 = 자극에 대한 느린 반응 및 6 = 자극에 대한 반응 없음) Ramsay 5 또는 6으로 과도하게 높은 진정 수준; Ramsay 2에서 4로 관찰이 필요한 적절한 진정 수준; Ramsay 1의 부적절하거나 불충분한 진정 수준.

우리 연구의 모든 환자는 동일한 기록 프로토콜이 계속되는 ICU로 전송됩니다.

통계 분석

수집된 자료는 SPSS 프로그램(Statistical Package for Social Sciences) 소프트웨어 버전 20.0을 이용하여 표로 만들고 통계적으로 분석한다. 비모수적 데이터는 중앙값 및 1차 및 3차 사분위수 범위로, 범주 데이터는 숫자 및 백분율로 수행되었습니다.

정량적 변수에 대해서는 파라메트릭 데이터가 있는 두 개의 독립적인 그룹의 경우 독립 t-테스트를 ​​사용하고 비모수적인 데이터가 있는 두 개의 독립적인 그룹의 경우 Mann Whitney U를 사용하여 추론 분석을 수행했습니다.

정성적 자료는 독립집단에 대한 Chi square test를 이용하여 추론분석을 하였다. 유의 수준은 P 값이 0.050 미만이면 유의하고 그렇지 않으면 유의하지 않습니다. p-값은 연구에서 관찰된 결과가 우연히 발생할 수 있는 확률에 대한 통계적 척도입니다.

표본 크기 개입 연구를 위한 검정력 및 표본 크기 계산기 사용; 0.05 알파 오류 및 연구의 검정력 0.80 및 -0.5 비 열등 마진은 개흉술을 받는 성인 환자에서 수술 전후 미국 유도 Serratus 전방 평면 블록 대 흉부 경막 외의 효능에 필요한 최소 샘플 크기를 계산하는 데 필요합니다.

• 문헌에 따르면 그룹 SAPB에 의한 총 24시간 모르핀 소비량은 10.3±3mg/24시간이었다. 그룹 TEA의 경우 9.6±4.3mg/24인 반면 계산된 샘플 크기는 74명(연구의 각 부문에서 37명)입니다.

샘플링 기술:

포함 및 제외 기준을 가진 편리한 환자 샘플이 연구에 할당됩니다. 각 환자는 계산된 총 샘플 크기에 도달할 때까지 숨겨진 무작위 할당 기술을 사용하여 연구의 각 부문에 무작위로 할당됩니다.