US-geführter Serratus-Anterior-Plane-Block vs. thorakale Epiduralanästhesie bei Patienten, die sich einer Thorakotomie unterziehen

Thoraxoperationen sind bekanntermaßen eine der schmerzhaftesten Operationen und gelten als der Hauptfaktor für die postoperative Morbidität und Mortalität. Eine Vielzahl von analgetischen Techniken zum Beispiel; systemisches Opioid, Interkostalnervenblockade, intrapleurale Analgesie, ein epidurales Opioid mit oder ohne Lokalanästhetikum und patientenkontrollierte Analgesie (PCA) auf systemischem oder epiduralem Weg wurden sehr häufig zur Thorakotomie-Schmerzbehandlung eingesetzt. Die alleinige Anwendung von systemischen Opioiden war mit einer Inzidenz von 23,4 % des Post-Thorakotomie-Schmerzsyndroms verbunden. Auch stellen hohe Dosen von Opioiden aufgrund einer Atemdepression ein Sicherheitsrisiko dar. Die hohe Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) verschlimmert das Unbehagen der Patienten. Lang wirkende Opioide behindern eine schnellere Genesung und verzögern dadurch die Entlassung. , Serratus anterior plane block (SAPB) wurde kürzlich als vielversprechende Methode eingeführt, die zwischen T2- und T9-Ebenen zur Analgesie in der Thoraxchirurgie eingesetzt werden kann. SAPB scheint seine Wirkung durch eine Blockade der seitlichen Hautäste der Interkostalnerven bereitzustellen. Frühere Berichte zeigten, dass nach oberflächlicher SAPB die Dauer der sensorischen Blockade zwischen 7 und 12 Stunden betrug. Kontinuierliche SAPB könnte eine wichtige analgetische Alternative bei Patienten darstellen, die Kontraindikationen für die thorakale Epiduralanästhesie haben, beispielsweise bei Patienten mit Koagulopathien. Daher ist es wichtig, diesen Block als analgetische Modalität bei Thorakotomien gründlich zu untersuchen. Darüber hinaus sind Episoden von Hypotonie während Thorakotomien sowie während des Gefäßklemmens eine Herausforderung bei Vorhandensein einer thorakalen Epiduralanästhesie.

Der Zweck unserer Studie ist es, die Wirksamkeit eines perioperativen kontinuierlichen Serratus-anterior-Plane-Blocks mit einer kontinuierlichen thorakalen Epiduralanästhesie bei der Schmerzbehandlung während Thoraxoperationen zur Malignitätsresektion zu vergleichen. Nach unserem besten Wissen fehlen kontrollierte, randomisierte, prospektive Studien über die Verwendung dieser Technik bei Thorakotomien zur Resektion von Malignomen, und es wurden keine veröffentlicht, um diese Frage zu diskutieren. Auch fehlen Studien zur Patientenzufriedenheit.

Ziel der Arbeit

Diese Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit der Anwendung des kontinuierlichen Serratus-Anterior-Plane-Blocks (SAPB) als perioperative analgetische Modalität für Thoraxkrebsoperationen (Mesotheliom und bronchogenes Karzinom) im Vergleich zur kontinuierlichen thorakalen Epiduralanästhesie zu bewerten, was sich auf den abnehmenden perioperativen Opioidverbrauch und die postoperative VAS widerspiegelt.

Hypothese

Wir gehen davon aus, dass eine kontinuierliche Serratus-Anterior-Ebene-Blockierung über einen Verweilkatheter bei der Schmerzbehandlung bei Brustkrebsoperationen im Vergleich zur Thorax-Epiduralanästhesie wirksam ist. Kontinuierliche SAPB könnte sowohl den intraoperativen als auch den postoperativen Opioidbedarf reduzieren und die postoperativen VAS-Scores besser als oder gleichwertig mit der thorakalen Epiduraltherapie verbessern. Es kann auch die Zeit bis zur ersten erforderlichen analgetischen Dosis verzögern. Zusätzlich zur Bereitstellung einer stabileren intraoperativen Hämodynamik. Wir planten für diese Studie, diesen Block Continuous (SAPB) zu evaluieren, der sich positiv auf die Schmerzkontrolle und den Aufenthalt auf der Intensivstation auswirken kann.

Ethische Erwägungen Diese Studie wird nach Genehmigung durch das Forschungskomitee der Abteilung für Anästhesie, chirurgische Intensivstation und Schmerzmanagement des KasrAlainy-Krankenhauses der Universität Kairo und das Ethikkomitee der medizinischen Fakultät der Universität Kairo durchgeführt. Von allen in die Studie eingeschlossenen Patienten wird eine Einverständniserklärung nach Aufklärung eingeholt.

Methodik

• Studiendesign Eine kontrollierte, randomisierte, doppelblinde Vergleichsstudie.
• Studienumfeld und -ort Nationales Krebsinstitut – Universität Kairo

Randomisierung Die Teilnehmer dieser Studie werden anhand von computergenerierten Zahlen unter Verwendung eines Online-Randomisierungsprogramms (Research Randomizer) in zwei Gruppen randomisiert.

Studienprotokoll An der Studie werden 74 Patienten teilnehmen. 37 Patienten in jeder Gruppe. An den Patienten, die in diese Studie aufgenommen werden, wird eine präoperative Beurteilung durchgeführt, einschließlich Anamneseerhebung, körperlicher Untersuchung und routinemäßiger Laboruntersuchungen; in Form von CBC, Gerinnungsprofil, Kreatinin, Harnstoff, ALT, AST und radiologischen Untersuchungen; nach dem Gesundheitszustand der Patienten. Alle Patienten sollten die Einschlusskriterien erfüllen. Von den Patienten, die in die Studie aufgenommen werden, wird eine schriftliche Einwilligungserklärung eingeholt.

Präoperativ Am Tag der Operation wird die Patienten-ID im Vorbereitungsraum bestätigt, dann wird dem Patienten eine 22G-Kanüle eingeführt, es werden Prämedikationen verabreicht, einschließlich Ringer-Laktatlösung 500 ml, Midazolam 2 mg, Ranitidin 50 mg und Metoclopramid 10 mg. Die VAS-Skala wird allen Patienten erklärt. Der Patient markiert auf der Linie den Punkt, den er für seine Wahrnehmung seines aktuellen Zustands hält.

Intraoperativ: Vor Narkoseeinleitung Der Patient wird in eine von 2 Gruppen eingeteilt, dies ist dem Anästhesisten bekannt, der den Katheter einführt.

Gruppe 1: Block der Serratus anterior plane:

Die Patienten werden in Seitenlage mit der erkrankten Seite nach oben gelagert. Ein linearer Ultraschallwandler (10–12 MHz, M-Turbo Ultrasound, USA) wird in einer sagittalen Ebene über der mittleren Schlüsselbeinregion des Brustkorbs platziert.

Die fünfte Rippe ist in der mittleren Axillarlinie identifiziert. Die folgenden Muskeln, die über der fünften Rippe liegen, sind leicht zu identifizieren: Latissimusdorsi (oberflächlich und hinter), Teres major (oberer) und Serratus-Muskel (tief und unter).

Als zusätzlicher Referenzpunkt wird die A. thoracodorsal verwendet, um die Identifizierung der Ebene oberflächlich des Serratus-Muskels zu erleichtern. Die Nadel (22 G, 50-mm-Tuohy-Nadel) wird in der Ebene der Ultraschallsonde eingeführt, die auf die Ebene oberflächlich des Serratus-Muskels zielt.

Unter kontinuierlicher Ultraschallführung wird eine Lokalanästhesielösung injiziert, dann wird ein Katheter eingefädelt und Grad der Ausbreitung der Analgesie in der SAPB-Gruppe durch Kälte- und Nadelstichtests der Brustwand zwischen T2 und T8/9 (beurteilt von einem diensthabenden Bewohner der Intensivstation der die vorliegende Studie am 1. postoperativen Tag nicht kannte). Ultraschallgeführte SAPB wurde unter Verwendung eines Serratus-Anterior-Katheters durchgeführt. Gruppe DL (n = 20) erhielt einen Bolus von 30 ml 0,25 % Bupivacain, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,125 % Bupivacain mit einer Rate von 7–12 ml/h, je nach Patient Reaktion bei Ankunft auf der Intensivstation nach Stabilisierung des klinischen Zustands. Die Infusion wurde bis zum Ende der ersten 24 Stunden postoperativ fortgesetzt .

GRUPPE 2: Thorakale Epiduralanästhesie:

Der Patientin wurde im Sitzen ein thorakaler Epiduralkatheter angelegt. Es werden Tuohy-Nadeln verwendet. Epiduralraum kann durch Widerstandsverlust identifiziert werden. Die Injektion beginnt mit einer negativen Aspiration und einer Testdosis (3 ml 1,5 % Lidocain mit 1:200.000 Epinephrin). Es wird eine kontinuierliche Epiduraltechnik durch Platzierung eines Katheters 3–5 cm hinter der Nadel angewendet. Injektion in 5-ml-Schritten von 0,25 % Bupivacain wird verwendet, bis die Blockierung der erforderlichen Segmente erreicht ist (10 bis 15 ml). Sensorische Tests werden mittels Nadelstich- und Kältetest durchgeführt, um eine Sympathikusblockade zu erkennen. Während der gesamten Technik stündliche Injektion von 5 ml 0,25 % Bupivacain zur Aufrechterhaltung.

Beide Gruppen haben Katheter, die mit einem sterilen Verband bedeckt sind, und der von dem Verband bedeckte Bereich wird so erweitert, dass er für beide Gruppen gleich ist. Der Anästhesist, der die Daten sammelt, und alle Mitarbeiter außer dem Anästhesisten, der den Katheter einführt, sind alle für die Stelle der Kathetereinführung blind. Katheter und Infusion werden postoperativ für 24 Stunden fortgesetzt.

Anästhesiemanagement:

Im OP (Operationssaal) Der Patient, der vor der Operation mindestens sechs Stunden nüchtern ist und kontinuierlich mittels Elektrokardiographie, nichtinvasivem Blutdruck, peripherer Sauerstoffsättigung und endexspiratorischem Kohlendioxid überwacht wird – unter Verwendung des Datex-Ohmeda S5-Anästhesiemonitors, Modellnummer: USE1913A – während des gesamten chirurgischen Eingriffs. Venöser Zugang und Überwachung werden vor der regionalen Technik installiert.

Die Einleitung einer Vollnarkose wird für beide Gruppen unter Verwendung eines Schemas von IV Fentanyl 2 μcg/kg, Propofol 2 mg/kg und Rocuronium 0,5 mg/kg durchgeführt. Die Anästhesie wird mit inhaliertem Sevofluran mit MAC 2–2,5 % in Sauerstoff aufrechterhalten; angereicherte Luft (FiO2 = 50 %) und Aufstockungsdosen von Rocuronium (0,1 mg/kg) IV werden alle 45 Minuten verabreicht.

Alle Patienten erhalten 1 g IV Paracetamol. Fentanyl-Titrierdosen (0,05–0,1 Mikrogramm/kg) werden verabreicht, wenn der mittlere arterielle Blutdruck oder die Herzfrequenz über 20 % der Ausgangswerte ansteigt.

Ringeracetat wird infundiert, um ihr Flüssigkeitsdefizit, ihre Erhaltung und ihre Verluste auszugleichen, und die Patienten werden mechanisch mit einer geeigneten Einstellung beatmet, die das endtidale CO2 bei 30-35 mmHg hält.

Eine Ablesung des mittleren arteriellen Drucks und der Herzfrequenz wird vor Einleitung der Vollnarkose vorgenommen, die als Grundlinienablesung definiert wird, und wird dann unmittelbar vor dem chirurgischen Einschnitt und in 30-Minuten-Intervallen intraoperativ aufgezeichnet.

Hypotonie (ein Abfall des systolischen Blutdrucks > 20 % des Ausgangswertes) wird mit 0,9 % normaler Kochsalzlösung und/oder 5 mg Ephedrin in inkrementellen Dosen behandelt, um den mittleren Blutdruck über 70 mmHg zu halten.

Die restliche neuromuskuläre Blockade wird mit Sugammadex (2 mg/kg) aufgehoben und die Extubation wird nach vollständiger Wiederherstellung der Atemwegsreflexe durchgeführt.

Extubierte Patienten werden auf die Post-Anästhesie-Pflegestation (PACU) verlegt, wo Schmerzwerte und MAP und Herzfrequenz sofort bei der Ankunft und 2, 4, 6, 12 und 24 h postoperativ auf der Intensivstation aufgezeichnet werden und eine Notfall-Analgesie bereitgestellt wird in Form von Morphin 3-5 mg i.v.-Dosen (je nach Patientenbedarf) In PACU (Entlassungskriterien der PACU: Das modifizierte Aldrete-Scoring-System zur Bestimmung, wann Patienten bereit sind, aus der Postanästhesiestation entlassen zu werden Entlassungskriterien aus der Postanästhesiestation Score Aktivität: sich freiwillig oder auf Befehl bewegen können Vier Extremitäten 2, Zwei Extremitäten 1, Null Extremitäten 0 und Atmung: Kann tief atmen und frei husten 2, Dyspnoe, flache oder eingeschränkte Atmung 1, Apnoe 0 und Kreislauf: Blutdruck 20 mm Voranästhesie Stufe 2, Blutdruck 20-50 mm Voranästhesie Stufe 1, Blutdruck 50 mm vor Anästhesie Stufe 0 und Bewusstsein: Vollständig wach 2, Erweckbar durch Rufen 1, Keine Reaktion 0 und O2-Sättigung: Kann eine O2-Sättigung von >92 % in der Raumluft aufrechterhalten 2, benötigt O2-Inhalation, um die O2-Sättigung von >90 % aufrechtzuerhalten 1 , O2-Sättigung <90 %, sogar mit O2-Ergänzung 0) Für die Entlassung war eine Punktzahl ≥9 erforderlich. ) . Die in 24 h verabreichte Gesamtmenge an Morphin wird in den beiden Gruppen aufgezeichnet. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Bradykardie, Übersedierung werden aufgezeichnet.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) werden auf einer vierstufigen verbalen Skala bewertet (keine = keine Übelkeit, leicht = Übelkeit, aber kein Erbrechen, mittel = Erbrechen, ein Anfall, schwer = Erbrechen > ein Anfall). 0,1 mg/kg intravenöses Ondansetron wird Patienten mit mäßiger oder schwerer postoperativer Übelkeit und Erbrechen verabreicht.

Die Sedierung wird im Aufwachraum mit Ramsay-Scores bewertet (1 = ängstlich oder unruhig oder beides; 2 = kooperativ, orientiert und ruhig; 3 = reagiert auf Befehle; 4 = schnelle Reaktion auf einen Stimulus; 5 = träge Reaktion auf einen Stimulus , und 6 = keine Reaktion auf Stimulus) übermäßig hohe Sedierungsniveaus mit Ramsay 5 oder 6; angemessene Sedierungsniveaus, die mit Ramsay 2 bis 4 beobachtet werden müssen; unzureichende oder unzureichende Sedierungsniveaus mit Ramsay 1.

Alle Patienten in unserer Studie werden auf die Intensivstation verlegt, wo das gleiche Aufzeichnungsprotokoll fortgesetzt wird.

Statistische Analyse

Die gesammelten Daten werden unter Verwendung des SPSS-Programms (Statistical Package for Social Sciences) Softwareversion 20.0 tabelliert und statistisch analysiert. Deskriptive Statistiken wurden für numerische parametrische Daten als Mittelwert ± SD (Standardabweichung) und Minimum und Maximum des Bereichs sowie für numerische Daten erstellt nicht parametrische Daten als Median und 1. & 3. Interquartilbereich, während sie für kategoriale Daten als Anzahl und Prozentsatz durchgeführt wurden.

Inferenzanalysen wurden für quantitative Variablen unter Verwendung eines unabhängigen t-Tests in Fällen von zwei unabhängigen Gruppen mit parametrischen Daten und Mann Whitney U in Fällen von zwei unabhängigen Gruppen mit nicht parametrischen Daten durchgeführt.

Inferenzanalysen wurden für qualitative Daten unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests für unabhängige Gruppen durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde bei einem P-Wert < 0,050 als signifikant angenommen, ansonsten als nicht signifikant. Der p-Wert ist ein statistisches Maß für die Wahrscheinlichkeit, dass die in einer Studie beobachteten Ergebnisse zufällig entstanden sein könnten.

Stichprobengröße Verwendung des Power- und Stichprobengrößenrechners für die Interventionsstudie; mit 0,05 Alpha-Fehler und Power of the Study 0,80 und -0,5 Nichtunterlegenheitsspanne zur Berechnung der minimalen Stichprobengröße, die zur Berechnung der Wirksamkeit des perioperativen US-geführten Serratus-Anterior-Plane-Blocks im Vergleich zur thorakalen Epiduralanästhesie bei erwachsenen Patienten, die sich einer Thorakotomie unterziehen, erforderlich ist

• Gemäß der Literatur betrug der gesamte 24-Stunden-Morphinverbrauch durch die Gruppe SAPB 10,3 ± 3 mg/24 Stunden. Während es für die Gruppe TEA 9,6 ± 4,3 mg/24 war, beträgt die berechnete Stichprobengröße 74 Personen (37 in jedem Arm der Studie).

Sampling-Technik:

Der Studie wird eine geeignete Stichprobe von Patienten mit den Einschluss- und Ausschlusskriterien zugewiesen. Jeder Patient wird nach dem Zufallsprinzip jedem Arm der Studie unter Verwendung einer verdeckten Zufallszuweisungstechnik zugeteilt, bis die berechnete Gesamtstichprobengröße erreicht ist