AF를 치료하기 위한 펄스 필드 절제 대 가짜 절제

서론 심방세동 절제를 위한 모의 시험의 성능은 이전에 윤리적 근거에서 문제가 되었습니다. (i) AF의 카테터 절제술에 대한 유일한 RCT인 CABANA가 치료 의도 분석에서 "어려운 결과"의 개선을 보여주지 않았고 (ii) 심혈관 분야의 다른 가짜 대조 연구 때문에 상황이 바뀌었습니다. 경피적 관상동맥 중재술로 인한 협심증 완화에 대한 ORBITA 시험과 고혈압에 대한 신장 교감 신경 차단에 대한 Symplicity-3 시험과 같은 것은 긍정적인 결과를 보여주지 못했습니다. 따라서 가짜 통제 연구를 수행하는 것만으로 고혈압 치료에서 이 방법의 실제 효과를 문서화할 수 있었습니다. 함께, 이것은 부정맥 자유 및 증상 개선의 효능을 평가하기 위해 AF 절제의 가짜 통제 시험에 대한 새로운 요청을 촉발했습니다. 실제로 일부 심장병 전문의와 일반 내과의는 가짜 임상시험이 없는 경우 AF 절제술이 어떤 효용이 있는지 의문을 제기했습니다.

또한, 혈관 진정이 필요한 PVI에 대한 새롭고 빠른 기술의 출현으로 연구의 실현 가능성이 높아졌습니다. 심방세동을 치료하기 위한 펄스 필드 절제의 속도와 안전성 및 깊은 진정의 필요성은 모의 제어 AF 절제 시험에 대한 윤리적 및 실제적 고려 사항을 더욱 변경했습니다. 펜타스플라인 PFA 카테터(Farawave; Farapulse-BSCI Inc)를 사용하여 숙련된 센터에서 PVI를 30-60분 미만으로 안정적으로 수행할 수 있습니다. 이러한 모든 목적을 위해 조사관은 카테터 기반 펄스 필드 절제술을 발작성 또는 지속성 AF에 대한 가짜 제어 절차와 비교하는 전향적, 다기관, 단일 맹검, 무작위 시험을 수행할 계획입니다.

프로젝트의 목적: 상업적으로 이용 가능한 PFA 카테터(vs. (1) 심방세동 재발 및 (2) 삶의 질에 대한 증상이 있는 발작성 또는 지속성 심방세동 환자에서 가짜 요법).

방법 연구는 단일 맹검, 다기관, 전향적, 무작위 연구입니다. 피험자는 (i) EP 연구 + PFA 또는 (ii) EP 연구 + 가짜 절제 대조군으로 1:1로 무작위 배정됩니다.

정보에 입각한 동의를 얻은 후 이식 가능한 루프 레코더(ILR)는 7일 이내에 이식되며 EP 연구는 ILR 이식 후 30±5일 동안 예정됩니다.

두 그룹의 환자는 먼저 은폐된 AV 우회관 및 SVT(supraventricular tachycardia) 및 이 기판의 카테터 절제를 배제하기 위해 EP 연구를 받게 됩니다. EP 연구 중에 SVT 또는 은폐된 AV 우회관이 발견되면 환자는 무작위 배정되지 않습니다.

SVT 또는 우회로가 제외되면 무작위화가 수행됩니다. 절제에 무작위 배정된 환자는 상업적으로 이용 가능한 펜타스플라인 PFA 카테터(Farawave, Farapulse-BSCI Inc)를 사용하여 PVI를 받게 됩니다. 가짜 절제 대조군으로 무작위 배정된 환자는 약 20-30분 동안 프로포폴 마취를 받게 됩니다.

포함 기준:

1. 연령 >18세
2. 발작성 또는 지속성 심방 세동(오래 지속되는 지속성 AF는 아님)
3. 기준선 AFEQT 점수 ≤ 50 증상이 있는 발작성 또는 지속성 AF가 있는 환자가 포함됩니다. 증상은 스크리닝 동안 AFEQT 설문지를 사용하여 평가됩니다. 기준선에서 유의미한 증상의 존재(AFEQT ≤ 50)는 유형 2 오류를 피하기 위해 충분히 증상이 있는 모집단을 보장하는 것이 중요하기 때문에 중요한 구성 요소입니다. 장기간 AF 또는 AF로 유발된 심근병증 또는 좌심실 기능 장애가 있는 환자도 제외됩니다. 환자는 스크리닝 당일에 SR 또는 AF를 가질 수 있고 사전 동의서에 서명할 수 있지만, 오래 지속되는 AF는 환자 병력에 따라 제외되어야 합니다.

제외 기준:

1. 이전 AF 절제술(또는 좌심방 절제술)
2. 치료되지 않은 부정맥(예: 심방 조동, SVT, VT, 빈번한 PVC)
3. 장기간 지속되는 AF 에피소드(1년 이상 지속되는 모든 연속 에피소드)
4. LA 크기 > 55mm
5. 비대성 심근병증
6. 판막 질환(모든 대동맥 협착증, 중등도 또는 중증 승모판 역류)
7. 영구 AF
8. LV EF < 35%
9. 중등도 또는 중증 폐고혈압(sPAP ≥ 30mmHg)
10. 빈맥 유발 심근 병증의 병력
11. 증상이 있는 관상 동맥 질환
12. 임신
13. 인공 판막의 존재
14. 2년 미만의 기대 수명

무작위 배정 전에 모든 환자는 EP 연구를 받게 됩니다. EP 연구는 표준 기술을 사용하여 수행됩니다. 두 개의 EP 카테터가 하나의 대퇴 정맥을 통해 삽입됩니다(오른쪽 또는 왼쪽, 오른쪽 선호). 하나의 카테터는 관상정맥동에, 다른 카테터는 His 번들 영역에 삽입됩니다(상위 기록 심방 His 및 심실 활동). SVT 및 숨겨진 AP는 표준 EP 프로토콜을 사용하여 제외됩니다: 왼쪽 및 오른쪽 숨겨진 AP를 제외하기 위한 역행 심실 조율, AV 결절 이중성을 배제하기 위한 프로그래밍된 심방 자극 및 AN 결절 재진입 시작. 숨겨진 AP 또는 유도성 AVNRT가 있는 경우 부정맥이 대상이 되지만 환자를 무작위로 지정할 수는 없습니다. 이 환자들은 외래 진료소에서 무작위 환자로 추가 모니터링됩니다.

SVT 또는 은폐된 AP가 제외되면 환자는 1:1 비율로 카테터 절제 그룹(CA) 또는 대조군 가짜 그룹으로 무작위 배정됩니다. 무작위화는 EP 절차가 끝날 때 웹 기반 무작위화 소프트웨어를 사용하여 수행됩니다.

치료 I. 활성 카테터 절제 팔 절제 팔: EP 연구 후 환자는 PFA 카테터를 사용하여 PVI를 받게 됩니다(아래 참조). EP 연구에 사용된 것과 동일한 혈관(정맥) 접근이 카테터 삽입에 사용됩니다. ICE 카테터를 우심방에 배치하고 중격 천자를 ICE 내비게이션에서 수행합니다. 모든 환자에서 미주신경 반응을 피하기 위해 아트로핀(1mg)을 투여합니다. 절제는 pentaspline PFA 카테터(Farawave; Farapulse-BSCI Inc.)를 사용하여 수행됩니다. PFA 에너지는 각 폐정맥에 대해 바구니에 4배, 꽃 구성에 4배 적용됩니다.

II. 대조군(가짜 절차) 암 가짜-절제 대조군: EP 연구 후, 환자는 절제 암 환자와 유사한 방식으로 프로포폴 및 벤조디아제핀으로 약 20-30분 동안 마취를 받아야 합니다.

외래 환자 추적 및 종점 모니터링 1차 종점은 시술 후 6개월 후에 평가됩니다. 그러나 전체 후속 조치는 12개월입니다. 외래환자 후속 조치는 2, 3, 6, 12개월에 클리닉 방문으로, 1, 4, 5, 9개월에 전화 통화로 수행됩니다.

첫 2개월(Blanking period) 동안 부정맥의 발생은 검열될 것입니다. 모든 환자의 이식형 ECG 모니터(ILR)를 사용하여 ECG를 모니터링합니다.

조기 종료(권장하지 않지만 환자가 교차를 고집하는 경우 다음 기준이 적용됨):

이 연구는 증상이 있는 심방세동 환자를 대상으로 하기 때문에 중증 증상이 지속되는 경우 조기 환자 교차가 허용됩니다. 문서화된 AF/AT 플러스 재발이 있는 피험자에서 조기 교차가 허용됩니다.

1. 무작위화 후 연속 3개월 동안 기준 AFEQT 점수 이하로 유지되는 피험자는 교차할 수 있습니다.
2. AFEQT 점수가 10점 이상 하락한 피험자는 1개월 후 교차할 수 있습니다.

기본 끝점:

2개의 공동 1차 종료점(6개월 평가)이 있습니다.

1. 재발성 AF/AT/AFL 없음(공백 후, 2개월): 첫 번째 재발까지의 시간 및 절제 후 6개월에 AF 부담으로 평가
2. 절제 후 6개월(또는 조기 종료에 대한 크로스오버)에서 삶의 질에 대한 심방세동 효과(AFEQT) 점수에 따른 삶의 질; 그룹 간 비교 이차 종료점 1) 12개월 재발성 AF/AT/AFL로부터의 자유(공백 후, 2개월) 2) AFEQT 점수의 12개월 차이 3) AF 재발/부담 데이터와 AFEQT 점수의 상관관계 4) 계획되지 않은 심혈관 입원 5) 시술 관련 주요 합병증 6) 할당된 치료를 종료하는 시간 통계 분석

통계적 근거:

비율은 0.025 유의 수준에서 수행된 비율의 동일성 검정과 함께 독립적인 표본에서 비교되며 대안이 유지되는 경우 동일한 비율의 귀무 가설을 기각할 확률이 90%입니다.

AF 재발 끝점의 경우 가짜 절차 부문에서 AF로부터 최대 25%의 자유가 예상되어야 합니다. 활성 PFA 치료군에서 65% AF 자유도는 발작성 환자에서 매우 보수적인 기대치입니다. β = 80% 및 α = 0.025인 경우 각 그룹에 총 25명의 환자 또는 총 50명의 환자가 필요합니다. 10% 교차(프로토콜 외부)를 가정하면 56명의 환자가 필요합니다. QoL 종점의 경우, 대조군(S.D. 20)에서 AFEQT 점수가 50이고 절제 그룹에서 70으로 개선되었다고 가정하면 그룹당 총 25명의 환자 또는 50명의 환자가 필요합니다.