Pulssikentän ablaatio vs. valeablaatio AF:n hoitoon

Johdanto AF-ablaatioon tehdyn valetutkimuksen suorittaminen on aiemmin ollut ongelmallista eettisistä syistä. Maisema on muuttunut, koska (i) CABANA, ainoa RCT katetriablaatiossa AF:ssa, ei osoittanut parannusta "kovissa tuloksissa" hoitotarkoitusanalyysissä, ja (ii) muut valekontrolloidut sydän- ja verisuonitutkimukset. kuten ORBITA-tutkimus angina pectoriksen helpottamiseksi perkutaanisesta sepelvaltimon interventiosta ja Symplicity-3-tutkimuksesta munuaisten sympaattisen denervaatiosta verenpainetautiin, eivät ole osoittaneet myönteisiä tuloksia. Siten vain valekontrollitutkimukset pystyivät dokumentoimaan tämän menetelmän todellisen vaikutuksen verenpainetaudin hoidossa. Yhdessä tämä on johtanut uuteen pyyntöön AF:n ablaatioiden valekontrolloidusta tutkimuksesta, jotta voidaan arvioida tehokkuutta rytmihäiriöiden vapautumisessa ja oireiden paranemisessa. Itse asiassa jotkut kardiologit ja yleiset sisätautilääkärit ovat kyseenalaistaneet, onko AF-ablaatiosta mitään hyötyä, jos näennäiskoetta ei ole tehty.

Lisäksi uuden, nopeamman tekniikan tulo angiosedaatiota vaativalle PVI:lle tekee tutkimuksen toteuttamiskelpoisemmaksi. Pulssikenttäablaation nopeus ja turvallisuus AF:n hoidossa ja syvän sedaation tarve ovat edelleen muuttaneet eettisiä ja käytännön näkökohtia valekontrolloidussa AF-ablaatiotutkimuksessa. Käyttämällä pentaspline-PFA-katetria (Farawave; Farapulse-BSCI Inc), PVI voidaan suorittaa luotettavasti < 30-60 minuutissa kokeneissa keskuksissa. Kaikkia näitä tarkoituksia varten tutkijat aikovat suorittaa prospektiivisen, monikeskuksen, yksisokkoutetun, satunnaistetun kokeen, jossa verrataan katetripohjaista pulssikenttäablaatiota valekontrollimenettelyyn kohtauksellisen tai jatkuvan AF:n tapauksessa.

Projektin tavoitteena: määrittää PVI:n vaikutus käyttämällä kaupallisesti saatavaa PFA-katetria (vs. valehoito) oireellisilla kohtauksellisella tai jatkuvalla AF-potilailla, joilla on (1) AF:n uusiutuminen ja (2) elämänlaatu.

Menetelmät Tutkimus on yksisokkoutettu, monikeskus, prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus. Koehenkilöt satunnaistetaan 1:1 joko: (i) EP-tutkimukseen + PFA:han tai (ii) EP-tutkimukseen + valeablaatiokontrolliin.

Kun tietoinen suostumus on saatu, implantoitava silmukkatallennin (ILR) implantoidaan seitsemän päivän kuluessa, ja EP-tutkimus ajoitetaan 30±5 päivää ILR-implantaation jälkeen.

Molempien ryhmien potilaat läpikäyvät ensin EP-tutkimuksen piilotetun AV-ohitustien ja supraventrikulaarisen takykardian (SVT) poissulkemiseksi sekä tämän substraatin katetriabloinnin, jos se on olemassa. Potilaita ei satunnaisteta, jos EP-tutkimuksen aikana löydetään SVT tai piilotettu AV-ohitustie.

Kun SVT tai ohitustie on suljettu pois, satunnaistaminen suoritetaan. Potilaille, jotka on satunnaistettu ablaatioon, suoritetaan PVI käyttämällä kaupallisesti saatavaa pentaspliini-PFA-katetria (Farawave, Farapulse-BSCI Inc.). Sham-ablation kontrolliryhmään satunnaistetut potilaat saavat yksinkertaisesti propofolipuudutuksen noin 20-30 minuutin ajan.

Sisällyttämiskriteerit:

1. Ikä > 18 vuotta
2. Paroksysmaalinen tai jatkuva eteisvärinä (mutta ei pitkäkestoinen jatkuva AF)
3. Lähtötason AFEQT-pistemäärä ≤ 50 Potilaat, joilla on oireinen kohtauksellinen tai jatkuva AF, otetaan mukaan. Oireet arvioidaan AFEQT-kyselylomakkeella seulonnan aikana; merkittävien oireiden esiintyminen lähtötasolla (AFEKVT ≤ 50) on kriittinen komponentti, koska on elintärkeää varmistaa riittävän oireellinen populaatio tyypin 2 virheen välttämiseksi. Potilaat, joilla on pitkäaikainen AF tai AF:n aiheuttama kardiomyopatia tai LV-toiminnan toimintahäiriö, myös suljetaan pois. Potilailla voi olla SR tai AF seulontapäivänä ja allekirjoitettu tietoinen suostumus, mutta pitkäaikainen jatkuva AF on suljettava pois potilashistorian perusteella.

Poissulkemiskriteerit:

1. Mikä tahansa aikaisempi AF-ablaatio (tai vasemman eteisen ablaatiomenettely)
2. Hoitamattomat rytmihäiriöt (esim. eteislepatus, SVT, VT, toistuvat PVC:t)
3. Pitkät jatkuvat AF-jaksot (kaikki jatkuvat jaksot, jotka kestävät yli 1 vuoden)
4. LA koko > 55 mm
5. Hypertrofinen kardiomyopatia
6. Läppäsairaus (kaikki aortan ahtaumat, kohtalainen tai vaikea mitraalisen regurgitaatio)
7. Pysyvä AF
8. LV EF < 35 %
9. Keskivaikea tai vaikea keuhkoverenpainetauti (sPAP ≥ 30 mm Hg)
10. Takykardian aiheuttama kardiomyopatia historiassa
11. Oireinen sepelvaltimotauti
12. Raskaus
13. Keinotekoisen venttiilin läsnäolo
14. Elinajanodote alle kaksi vuotta

Ennen satunnaistamista kaikille potilaille tehdään EP-tutkimus. EP-tutkimus tehdään vakiotekniikoita käyttäen. kaksi EP-katetria asetetaan yhden reisilaskimon kautta (oikea tai vasen, mieluiten oikea). Yksi katetri asetetaan sepelvaltimoonteloon ja toinen His-kimppualueelle (ennätyksellisin eteisen His ja kammiotoiminta). SVT ja piilotettu AP suljetaan pois käyttämällä tavallisia EP-protokollia: retrogradinen kammiotahdistus vasemman ja oikean piilotetun AP:n poissulkemiseksi, ohjelmoitu eteisstimulaatio AV-solmun kaksinaisuuden poissulkemiseksi ja AN-solmukkeen paluutahdistus. Jos piilevä AP tai indusoituva AVNRT on läsnä, rytmihäiriö kohdistetaan, mutta potilasta ei voida satunnaistaa. Näitä potilaita seurataan edelleen poliklinikalla satunnaistettuina potilaina.

Jos SVT tai piilotettu AP suljetaan pois, potilaat satunnaistetaan katetriablaatioryhmään (CA) tai Control Sham -ryhmään suhteessa 1:1; satunnaistaminen tehdään web-pohjaisella satunnaistusohjelmistolla EP-menettelyn lopussa.

Hoidot I. Aktiivinen katetrin ablaatiovarsi Ablaatiovarsi: EP-tutkimuksen jälkeen potilaille tehdään PVI käyttämällä PFA-katetria (katso alla). Katetrin asettamiseen käytetään samaa verisuonia (laskimoa), jota käytettiin EP-tutkimuksessa. ICE-katetri sijoitetaan oikeaan eteiseen ja transseptaalinen pistos tehdään ICE-navigoinnin alla. Kaikille potilaille annetaan atropiinia (1 mg) vagaalireaktion välttämiseksi. Ablaatio tehdään käyttäen pentaspliini-PFA-katetria (Farawave; Farapulse-BSCI Inc.); PFA-energiaa käytetään 4x kertaa koriin ja 4x kukkakokoonpanoon jokaiseen keuhkolaskimoon.

II. Kontrollihaara (valemenettely) Valeablaatiovertailuryhmä: EP-tutkimuksen jälkeen potilaille tulee tehdä noin 20–30 minuutin anestesia propofolilla ja bentsodiatsepiineilla samalla tavalla kuin ablaatiohaarassa.

Avopotilaan seuranta ja päätepisteiden seuranta Ensisijaiset päätetapahtumat arvioidaan kuuden kuukauden kuluttua toimenpiteestä; kokonaisseuranta on kuitenkin 12 kuukautta. Avopotilasseuranta tehdään klinikkakäynneinä 2, 3, 6 ja 12 kuukauden iässä sekä puhelinsoittoina 1, 4, 5 ja 9 kuukauden iässä.

Rytmihäiriöiden esiintyminen kahden ensimmäisen kuukauden aikana (tyhjennysjakso) sensuroidaan. Kaikkien potilaiden EKG:t seurataan implantoitavilla EKG-monitorilla (ILR).

Varhainen poistuminen (tätä ei suositella, mutta jos potilas vaatii vaihtoa, seuraavat kriteerit ovat voimassa):

Koska tutkimus on avoin oireisille AF-potilaille, potilaiden varhainen vuorottelu on sallittu, jos oireet jatkuvat vaikeina. Varhainen jako on sallittu henkilöillä, joilla on dokumentoitu toistuva AF/AT plus, ja

1. Koehenkilöt, jotka pysyvät lähtötasonsa AFEQT-pisteissä tai sen alapuolella 3 peräkkäisen kuukauden ajan satunnaistamisen jälkeen, voivat siirtyä yli tai
2. Koehenkilöt, joiden AFEQT-pistemäärä on laskenut 10 pistettä tai enemmän, voivat siirtyä yli kuukauden kuluttua

Ensisijaiset päätepisteet:

Ensisijaisia ​​päätepisteitä on kaksi (arvioitu kuuden kuukauden kuluttua):

1. Vapaus toistuvasta AF/AT/AFL:stä (tyhjennyksen jälkeinen, kaksi kuukautta): arvioitiin sekä aika ensimmäiseen uusiutumiseen että AF-taakka kuuden kuukauden kuluttua ablaation jälkeen
2. Elämänlaatu eteisvärinän vaikutus elämänlaatuun (AFEQT) -pisteiden mukaan kuuden kuukauden kuluttua ablaation jälkeen (tai jakovaiheessa varhaisen poistumisen yhteydessä); ryhmien välinen vertailu Toissijaiset päätetapahtumat 1) 12 kuukauden vapaus toistuvasta AF/AT/AFL:stä (tyhjennyksen jälkeinen, kaksi kuukautta) 2) 12 kuukauden erot AFEQT-pisteissä 3) AFEQT-pisteiden korrelaatio AF:n uusiutumis-/taakkatietojen kanssa 4) Suunnittelematon kardiovaskulaarinen Sairaalahoito 5) Toimenpiteeseen liittyvät vakavat komplikaatiot 6) Aika määrätystä hoidosta poistumiseen Tilastollinen analyysi

Tilastollinen perustelu:

Suhteita verrataan riippumattomissa näytteissä suhteiden yhtäläisyystestillä, joka suoritetaan 0,025:n merkitsevyystasolla, 90 %:n todennäköisyydellä yhtäläisten osuuksien nollahypoteesin hylkäämisestä, jos vaihtoehto pätee.

AF:n toistumisen päätepisteen osalta on odotettava enintään 25 %:n vapaus AF:stä valetoimenpiteen haarassa. Aktiivi-PFA-hoitoryhmässä 65 % AF-vapaus on hyvin varovainen odotus kohtauksellisilla potilailla. Kun β = 80 % ja α = 0,025, kuhunkin ryhmään tarvitaan yhteensä 25 potilasta tai yhteensä 50 potilasta. Jos oletetaan 10 %:n vaihtoa (protokollan ulkopuolella), tarvittaisiin 56 potilasta. QoL-päätepisteen osalta oletetaan, että AFEQT-pistemäärä on 50 kontrolliryhmässä (S.D. on 20) ja parannus 70:een ablaatioryhmässä, yhteensä 25 potilasta ryhmää kohti tai 50 potilasta