Pulsed-field ablatie versus sham-ablatie om AF te behandelen

Inleiding De uitvoering van een schijnproef voor AF-ablatie was eerder op ethische gronden problematisch. Het landschap is veranderd omdat (i) CABANA, de enige RCT over katheterablatie bij AF, geen verbetering aantoonde in "harde uitkomsten" in de intention-to-treat-analyse, en (ii) andere sham-gecontroleerde onderzoeken op cardiovasculair gebied zoals de ORBITA-studie naar angina-verlichting door percutane coronaire interventie en de Symplicity-3-studie naar renale sympathische denervatie voor hypertensie hebben geen positieve resultaten opgeleverd. Dus alleen het uitvoeren van schijncontroleonderzoeken maakte het mogelijk om het echte effect van deze methode bij de behandeling van hypertensie te documenteren. Samen heeft dit geleid tot een hernieuwde oproep voor een sham-gecontroleerde studie van AF-ablatie om de werkzaamheid bij aritmievrijheid en symptoomverbetering te beoordelen. Sommige cardiologen en algemene internisten hebben zich inderdaad afgevraagd of AF-ablatie enig nut heeft zonder een schijnproef.

Bovendien maakt de komst van nieuwe, snellere technologie voor PVI die angiosedatie vereist, de studie haalbaarder. De snelheid en veiligheid van pulsed-field ablatie om AF te behandelen en de noodzaak van diepe sedatie hebben de ethische en praktische overwegingen voor een sham-gecontroleerde AF-ablatieproef verder veranderd. Met behulp van de pentaspline PFA-katheter (Farawave; Farapulse-BSCI Inc) kan PVI betrouwbaar worden uitgevoerd in <30-60 minuten in ervaren centra. Voor al deze doeleinden zijn de onderzoekers van plan een prospectieve, multicenter, enkelblinde, gerandomiseerde studie uit te voeren waarin op katheters gebaseerde gepulseerde veldablatie wordt vergeleken met een schijncontroleprocedure voor paroxismaal of aanhoudend AF.

Het doel van het project: het effect van PVI bepalen met behulp van een in de handel verkrijgbare PFA-katheter (vs. schijntherapie) bij symptomatische paroxismale of persisterende AF-patiënten op (1) AF-recidief en (2) kwaliteit van leven.

Methoden De studie zal een enkelblinde, multicenter, prospectieve, gerandomiseerde studie zijn. Proefpersonen worden 1:1 gerandomiseerd naar: (i) EP-onderzoek + PFA, of (ii) EP-onderzoek + Sham-ablatiecontrole.

Nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, wordt binnen zeven dagen een implanteerbare lusrecorder (ILR) geïmplanteerd en wordt een EP-onderzoek gepland gedurende 30 ± 5 dagen na ILR-implantatie.

Patiënten in beide groepen ondergaan eerst een EP-onderzoek om een ​​verborgen AV-bypasskanaal en supraventriculaire tachycardie (SVT) en katheterablatie van dit substraat uit te sluiten, indien aanwezig. Patiënten worden niet gerandomiseerd als tijdens het EP-onderzoek SVT of een verborgen AV-bypasskanaal wordt gevonden.

Zodra een SVT of bypasskanaal is uitgesloten, wordt randomisatie uitgevoerd. Patiënten gerandomiseerd naar ablatie ondergaan PVI met behulp van de in de handel verkrijgbare pentaspline PFA-katheter (Farawave, Farapulse-BSCI Inc). Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de Sham-ablatie-controlegroep krijgen gewoon propofol-anesthesie gedurende ongeveer 20-30 minuten.

Inclusiecriteria:

1. Leeftijd >18 jaar
2. Paroxismaal of aanhoudend boezemfibrilleren (maar geen langdurig aanhoudend AF)
3. Baseline AFEQT-score ≤ 50 Patiënten met symptomatisch paroxismaal of aanhoudend AF worden opgenomen. Symptomen worden beoordeeld met behulp van de AFEQT-vragenlijst tijdens de screening; de aanwezigheid van significante symptomen bij baseline (AFEQT ≤ 50) is een kritieke component, aangezien het van vitaal belang is om te zorgen voor een voldoende symptomatische populatie om een ​​type 2-fout te voorkomen. Patiënten met langdurige AF of AF-geïnduceerde cardiomyopathie of LV-dysfunctie zullen ook worden uitgesloten. Patiënten kunnen SR of AF hebben op de dag van de screening en ondertekende geïnformeerde toestemming, maar langdurig persistent AF moet worden uitgesloten op basis van de patiëntgeschiedenis.

Uitsluitingscriteria:

1. Elke eerdere AF-ablatieprocedure (of linker atriumablatieprocedure)
2. Onbehandelde aritmieën (bijv. atriale flutter, SVT, VT, frequente PVC's)
3. Langdurige aanhoudende AF-episodes (elke aanhoudende episoden die langer dan 1 jaar duren)
4. LA-maat > 55 mm
5. Hypertrofische cardiomyopathie
6. Klepziekte (elke aortastenose, matige of ernstige mitralisinsufficiëntie)
7. Permanente AF
8. LV EF < 35%
9. Matige of ernstige pulmonale hypertensie (sPAP ≥ 30 mm Hg)
10. Geschiedenis van door tachycardie geïnduceerde cardiomyopathie
11. Symptomatische coronaire hartziekte
12. Zwangerschap
13. Aanwezigheid van een kunstklep
14. Levensverwachting van minder dan twee jaar

Vóór randomisatie ondergaan alle patiënten een EP-studie. De EP-studie zal worden uitgevoerd met behulp van standaardtechnieken; twee EP-katheters worden ingebracht via één dijbeenader (rechts of links, bij voorkeur rechts). Eén katheter wordt in de sinus coronarius ingebracht, de andere in het His-bundelgebied (toprecord atriale His en ventriculaire activiteit). SVT en verborgen AP worden uitgesloten met behulp van standaard EP-protocollen: retrograde ventriculaire stimulatie om verborgen AP links en rechts uit te sluiten, geprogrammeerde atriale stimulatie om dualiteit van de AV-knoop uit te sluiten en initiatie van AN-knoopherinvoering. Als verborgen AP of induceerbare AVNRT aanwezig is, zal de aritmie worden gericht, maar de patiënt kan niet worden gerandomiseerd. Deze patiënten zullen in de polikliniek verder worden gevolgd als gerandomiseerde patiënten.

Als SVT of verborgen AP zijn uitgesloten, worden patiënten gerandomiseerd naar de katheterablatiegroep (CA) of de Control Sham-groep) in een verhouding van 1:1; Aan het einde van de EP-procedure zal randomisatie worden uitgevoerd met behulp van webgebaseerde randomisatiesoftware.

Behandelingen I. Actieve katheterablatie-arm Ablatie-arm: na de EP-studie ondergaan patiënten PVI met behulp van een PFA-katheter (zie hieronder). Dezelfde vasculaire (veneuze) toegang die in het EP-onderzoek is gebruikt, zal worden gebruikt voor het inbrengen van de katheter. Er wordt een ICE-katheter in het rechter atrium geplaatst en er wordt een transseptale punctie uitgevoerd onder ICE-navigatie. Bij alle patiënten zal atropine (1 mg) worden gegeven om een ​​vagale reactie te voorkomen. De ablatie zal worden uitgevoerd met behulp van een pentaspline PFA-katheter (Farawave; Farapulse-BSCI Inc.); PFA-energie wordt 4x toegepast in de mand en 4x in de bloemenconfiguratie voor elke longader.

II. Controle (Sham-procedure)-arm Sham-Ablatie Controle-arm: na het EP-onderzoek moeten patiënten ongeveer 20-30 minuten anesthesie ondergaan met propofol en benzodiazepines op dezelfde manier als patiënten in de ablatie-arm.

Poliklinische follow-up en eindpuntbewaking Primaire eindpunten worden zes maanden na de procedure beoordeeld; de totale follow-up is echter 12 maanden. Poliklinische follow-up vindt plaats als kliniekbezoeken na 2, 3, 6 en 12 maanden, en als telefoontjes na 1, 4, 5 en 9 maanden.

Het optreden van aritmieën gedurende de eerste twee maanden (Blanking-periode) wordt gecensureerd. ECG's zullen bij alle patiënten worden gecontroleerd met behulp van implanteerbare ECG-monitoren (ILR).

Early Exit (dit wordt afgeraden, maar als een patiënt aandringt op een cross-over, zijn de volgende criteria van toepassing):

Aangezien de studie openstaat voor symptomatische AF-patiënten, is vroege cross-over tussen patiënten toegestaan ​​in geval van aanhoudende ernstige symptomen. Vroege cross-over is toegestaan ​​bij proefpersonen met gedocumenteerde herhaling van AF/AT plus, en

1. Proefpersonen die gedurende 3 opeenvolgende maanden na randomisatie op/onder hun baseline AFEQT-score blijven, kunnen oversteken of
2. Proefpersonen met een daling van de AFEQT-score van 10 of meer punten kunnen na 1 maand overstappen

Primaire eindpunten:

Er zullen twee co-primaire eindpunten zijn (beoordeeld na zes maanden):

1. Vrijheid van recidiverende AF/AT/AFL (post blanking, twee maanden): zowel beoordeeld als tijd tot eerste recidief, als AF-belasting zes maanden na ablatie
2. Kwaliteit van leven volgens de Atrial Fibrillation Effect on Quality of life (AFEQT)-score zes maanden na ablatie (of bij cross-over voor Early Exits); vergeleken tussen groepen Secundaire eindpunten 1) 12 maanden vrij van recidief AF/AT/AFL (post blanking, twee maanden) 2) 12 maanden verschillen in AFEQT-scores 3) Correlatie van AFEQT-score met gegevens over AF-recidief/belasting 4) Ongeplande cardiovasculaire Ziekenhuisopname 5) Proceduregerelateerde ernstige complicaties 6) Tijd om de toegewezen behandeling te beëindigen Statistische analyse

Statistische grondgedachte:

Proporties worden vergeleken in onafhankelijke steekproeven, waarbij de test van gelijkheid van proporties wordt uitgevoerd op een significantieniveau van 0,025, met een waarschijnlijkheid van 90% om de nulhypothese van gelijke proporties te verwerpen als het alternatief geldt.

Voor het AF-recidiefeindpunt moet een maximum van 25% vrijheid van AF worden verwacht in de sham-procedure-arm. In de behandelarm met actieve PFA is 65% AF-vrijheid een zeer conservatieve verwachting bij paroxismale patiënten. Met β = 80% en α = 0,025 zijn in elke groep in totaal 25 patiënten nodig, of 50 patiënten in totaal. Uitgaande van een cross-over van 10% (buiten het protocol om), zouden 56 patiënten nodig zijn. Voor het KvL-eindpunt, uitgaande van een AFEQT-score van 50 in de controlegroep (met een S.D. van 20) en een verbetering tot 70 in de ablatiegroep, zijn in totaal 25 patiënten nodig per groep, of 50 patiënten