Pulzní ablace vs. falešná ablace k léčbě AF

Úvod Provádění falešné studie pro ablaci FS bylo dříve problematické z etických důvodů. Krajina se změnila, protože (i) CABANA, jediná RCT katetrizační ablace u AF, neprokázala zlepšení „tvrdých výsledků“ v analýze záměrné léčby, a (ii) další falešně kontrolované studie v kardiovaskulární oblasti jako je studie ORBITA zaměřená na zmírnění anginy pectoris po perkutánní koronární intervenci a studie Symplicity-3 zaměřená na renální sympatickou denervaci pro hypertenzi neprokázaly pozitivní výsledky. Pouze provedení falešných kontrolních studií tedy umožnilo dokumentovat skutečný efekt této metody v léčbě hypertenze. Společně to podnítilo obnovenou výzvu k předstírané řízené studii ablace FS, aby se posoudila účinnost při eliminaci arytmie a zlepšení symptomů. Někteří kardiologové a obecní internisté se ptali, zda má ablace FS nějaký význam v nepřítomnosti falešné studie.

Navíc příchod nové, rychlejší technologie pro PVI vyžadující angiosedaci činí studii proveditelnější. Rychlost a bezpečnost pulzní ablace k léčbě FS a potřeba hluboké sedace dále změnily etické a praktické úvahy pro falešně řízenou studii ablace FS. Pomocí pentaspline PFA katétru (Farawave; Farapulse-BSCI Inc) lze PVI spolehlivě provést za < 30-60 min ve zkušených centrech. Pro všechny tyto účely vyšetřovatelé plánují provést prospektivní, multicentrickou, jednoduše zaslepenou, randomizovanou studii srovnávající katetrovou pulzní ablaci s kontrolním postupem pro paroxysmální nebo perzistující FS.

Cíl projektu: určit účinek PVI pomocí komerčně dostupného PFA katetru (vs. falešná terapie) u symptomatických pacientů s paroxysmální nebo perzistující FS na (1) recidivu FS a (2) kvalitu života.

Metody Studie bude jednoduše zaslepená, multicentrická, prospektivní, randomizovaná studie. Subjekty budou randomizovány v poměru 1:1 buď: (i) EP studie + PFA, nebo (ii) EP studie + kontrola simulované ablace.

Po obdržení informovaného souhlasu bude implantovatelný smyčkový záznamník (ILR) implantován do sedmi dnů a EP studie bude naplánována na 30±5 dnů po implantaci ILR.

Pacienti v obou skupinách nejprve podstoupí EP studii k vyloučení skrytého AV bypassového traktu a supraventrikulární tachykardie (SVT) a katetrizační ablace tohoto substrátu, pokud je přítomna. Pacienti nebudou randomizováni, pokud je během EP studie nalezena SVT nebo skrytý AV bypass.

Jakmile je SVT nebo bypassový trakt vyloučen, provede se randomizace. Pacienti randomizovaní k ablaci podstoupí PVI pomocí komerčně dostupného pentaspline PFA katetru (Farawave, Farapulse-BSCI Inc). Pacienti randomizovaní do kontrolní skupiny falešné ablace budou jednoduše dostávat anestezii propofolem po dobu ~20-30 minut.

Kritéria pro zařazení:

1. Věk >18 let
2. Paroxysmální nebo přetrvávající fibrilace síní (ale ne dlouhotrvající perzistentní FS)
3. Výchozí skóre AFEQT ≤ 50 Budou zahrnuti pacienti se symptomatickou paroxysmální nebo přetrvávající FS. Příznaky budou hodnoceny pomocí dotazníku AFEQT během screeningu; přítomnost významných symptomů na počátku (AFEQT ≤ 50) je kritickou složkou, protože bude životně důležité zajistit dostatečně symptomatickou populaci, aby se předešlo chybě 2. typu. Pacienti s dlouhotrvající FS nebo kardiomyopatií indukovanou AF nebo dysfunkcí LK budou rovněž vyloučeni. Pacienti mohou mít SR nebo FS v den screeningu a podepsaného informovaného souhlasu, ale dlouhotrvající perzistující FS je třeba vyloučit na základě anamnézy pacienta.

Kritéria vyloučení:

1. Jakýkoli předchozí postup ablace AF (nebo ablace levé síně)
2. Neléčené arytmie (např. flutter síní, SVT, VT, časté PVC)
3. Dlouhodobě přetrvávající epizody AF (jakékoli nepřetržité epizody trvající > 1 rok)
4. Velikost LA > 55 mm
5. Hypertrofické kardiomyopatie
6. Chlopenní onemocnění (jakákoli aortální stenóza, střední nebo těžká mitrální regurgitace)
7. Permanentní AF
8. LV EF < 35 %
9. Středně těžká nebo těžká plicní hypertenze (sPAP ≥ 30 mm Hg)
10. Kardiomyopatie vyvolaná tachykardií v anamnéze
11. Symptomatické onemocnění koronárních tepen
12. Těhotenství
13. Přítomnost umělé chlopně
14. Předpokládaná délka života méně než dva roky

Před randomizací všichni pacienti podstoupí EP studii. EP studie bude provedena pomocí standardních technik; dva EP katétry budou zavedeny přes jednu femorální žílu (pravá nebo levá, přednostně pravá). Jeden katétr bude zaveden do koronárního sinu, druhý do oblasti Hisova svazku (horní záznam síňového His a komorové aktivity). SVT a skrytá AP budou vyloučeny pomocí standardních EP protokolů: retrográdní komorová stimulace k vyloučení levé a pravé skryté AP, programovaná síňová stimulace k vyloučení duality AV uzlu a zahájení reentry uzlu AN. Pokud je přítomna skrytá AP nebo indukovatelná AVNRT, bude arytmie cílena, ale pacienta nelze randomizovat. Tito pacienti budou dále sledováni v ambulanci jako randomizovaní pacienti.

Pokud jsou SVT nebo skrytá AP vyloučeny, budou pacienti randomizováni do skupiny s katetrizační ablací (CA) nebo kontrolní skupiny Sham) v poměru 1:1; randomizace bude provedena pomocí webového randomizačního softwaru na konci postupu EP.

Léčebné postupy I. Aktivní katétrové ablační rameno Ablační rameno: po EP studii podstoupí pacienti PVI pomocí PFA katétru (viz níže). Pro zavedení katétru bude použit stejný vaskulární (venózní) přístup jako v EP studii. ICE katétr bude umístěn do pravé síně a transseptální punkce bude provedena pod ICE navigací. Všem pacientům bude podán atropin (1 mg), aby se zabránilo vagové reakci. Ablace bude provedena pomocí pentaspline PFA katetru (Farawave; Farapulse-BSCI Inc.); Energie PFA bude aplikována 4x v košíku a 4x v květové konfiguraci pro každou plicní žílu.

II. Kontrolní rameno (Sham postup) Kontrolní rameno Sham-Ablation: po EP studii by pacienti měli podstoupit přibližně 20-30 minut anestezie propofolem a benzodiazepiny podobným způsobem jako pacienti v ablačním rameni.

Ambulantní sledování a sledování sledovaných parametrů Primární cílové parametry budou hodnoceny šest měsíců po výkonu; celkové sledování je však 12 měsíců. Ambulantní sledování bude probíhat jako návštěvy kliniky ve 2., 3., 6. a 12. měsíci a jako telefonáty v 1., 4., 5. a 9. měsíci.

Výskyt arytmií během prvních dvou měsíců (období pauzy) bude cenzurován. EKG bude u všech pacientů monitorováno pomocí implantabilních EKG monitorů (ILR).

Předčasný odchod (toto se nedoporučuje, ale pokud pacient trvá na přechodu, budou platit následující kritéria):

Vzhledem k tomu, že studie je otevřena pro symptomatické pacienty s AF, je v případech přetrvávajících závažných symptomů povolen brzký přechod mezi pacienty. Časné zkřížení je povoleno u subjektů s dokumentovanou recidivou AF/AT plus, a

1. Subjekty, které zůstávají na/pod svým výchozím skóre AFEQT po dobu 3 po sobě jdoucích měsíců po randomizaci, mohou přejít, nebo
2. Subjekty, které mají pokles skóre AFEQT o 10 nebo více bodů, mohou přejít po 1 měsíci

Primární koncové body:

Budou existovat dva koprimární koncové body (posuzováno po šesti měsících):

1. Osvobození od recidivující AF/AT/AFL (po blankingu, dva měsíce): hodnoceno jako doba do první recidivy a zátěž FS šest měsíců po ablaci
2. Kvalita života podle skóre efektu fibrilace síní na kvalitu života (AFEQT) šest měsíců po ablaci (nebo při cross-overu pro časné odchody); srovnání mezi skupinami Sekundární cíle 1) 12měsíční osvobození od rekurentní AF/AT/AFL (po blankingu, dva měsíce) 2) 12měsíční rozdíly ve skóre AFEQT 3) Korelace skóre AFEQT s údaji o recidivě/zátěži FS 4) Neplánované kardiovaskulární Hospitalizace 5) Závažné komplikace související s výkonem 6) Čas do ukončení přidělené léčby Statistická analýza

Statistické zdůvodnění:

Proporce se porovnávají v nezávislých vzorcích, přičemž test rovnosti proporcí se provádí na hladině významnosti 0,025, s 90% pravděpodobností zamítnutí nulové hypotézy o stejných proporcích, pokud alternativa platí.

Pro koncový bod AF Recurrence by mělo být očekáváno maximálně 25% osvobození od AF v rameni s falešným postupem. V rameni s aktivní PFA je 65% volnost FS velmi konzervativním očekáváním u paroxysmálních pacientů. Při β = 80 % a α = 0,025 je zapotřebí celkem 25 pacientů v každé skupině nebo celkem 50 pacientů. Za předpokladu 10% křížení (mimo protokol) by bylo zapotřebí 56 pacientů. Pro koncový bod QoL, za předpokladu skóre AFEQT 50 v kontrolní skupině (s S.D. 20) a zlepšení na 70 ve skupině ablace, je zapotřebí celkem 25 pacientů na skupinu, neboli 50 pacientů