Veiligheid en effectiviteit van twee bloedtransfusiestrategieën bij chirurgische patiënten met hart- en vaatziekten (FOCUS)

ACHTERGROND:

Transfusies van rode bloedcellen zijn een zeer veel voorkomende medische ingreep in zowel de Verenigde Staten als wereldwijd; in de Verenigde Staten worden meer dan 14 miljoen eenheden bloed getransfundeerd. Tussen 60 en 70 procent van al het bloed wordt getransfundeerd in de chirurgische setting. Ondanks het algemeen gebruik van transfusies van rode bloedcellen, is de drempel voor transfusie niet voldoende geëvalueerd en zeer controversieel. Tien jaar geleden was de standaardbehandeling het toedienen van een peri-operatieve transfusie wanneer het hemoglobinegehalte (Hgb) onder de 10 g/dl zakte (de "10/30-regel"). Bezorgdheid over de veiligheid van bloed, vooral met betrekking tot hiv en hepatitis, en het ontbreken van gegevens ter ondersteuning van een drempelwaarde van 10 g/dl hebben geleid tot de huidige zorgstandaard, namelijk het toedienen van bloedtransfusies op basis van de aanwezigheid van symptomen, en geen specifiek Hgb/hematocriet niveau. Er zijn echter geen gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd met chirurgische patiënten die de werkzaamheid en veiligheid hebben getest van het achterhouden van bloed totdat de patiënt symptomen ontwikkelt, of de "10/30" -benadering van transfusie. Patiënten met onderliggende hart- en vaatziekten lopen het grootste risico op bijwerkingen van verlaagde Hgb-waarden.

ONTWERP VERHAAL:

Dit is een multi-center gerandomiseerde studie om de effectiviteit te testen van een transfusiestrategie die postoperatieve Hgb-waarden boven 10 g/dl (liberale transfusie) handhaaft bij het verbeteren van de patiëntuitkomst. Dit wordt vergeleken met de restrictieve (symptomatische) transfusiestrategie waarbij bloedtransfusie wordt onthouden totdat de patiënt symptomen ontwikkelt van bloedarmoede of Hgb lager dan 8 g/dL. Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan een van de twee transfusiestrategieën. De liberale (10 g/dl) drempelstrategie zal voldoende rode bloedcellen gebruiken om de Hgb-waarden op of boven 10 g/dl te houden tijdens ontslag uit het ziekenhuis. Patiënten met een restrictieve (symptomatische) transfusiestrategie zullen rode bloedceltransfusies krijgen voor symptomen van bloedarmoede, hoewel transfusie ook is toegestaan, maar niet vereist, als het Hgb-gehalte lager is dan 8 g/dl. De resultaten zijn onder meer functioneel herstel (primair resultaat: vermogen om 3 meter door een kamer te lopen zonder menselijke hulp of overlijden 60 dagen na randomisatie), activiteiten van het dagelijks leven van de onderste ledematen en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven, overleving tot 60 dagen en lange termijn, aanleg (d.w.z. plaatsing in een verpleeghuis) en postoperatieve complicaties (bijv. myocardinfarct, instabiele angina of overlijden in het ziekenhuis, longontsteking, wondinfectie, trombo-embolie, beroerte).

Het is bekend dat lopen na 60 dagen zeer voorspellend is voor het uiteindelijke functionele resultaat en voor de mortaliteit na één jaar. Omdat onvermogen om te lopen zulke belangrijke implicaties heeft voor de kwaliteit van leven, en omdat het een veel voorkomend probleem is, weegt het veel zwaarder dan het kleine risico op virale infectie of andere complicaties door transfusie bij oudere patiënten.

De proef zal ook het effect van de transfusiedrempel op het postoperatieve risico op acute cardiale ischemie evalueren. De strategie zal zijn om de bewaking van ischemische gebeurtenissen te verbeteren door het aantal ECG- en serumtroponinemetingen te verhogen boven die waar al in het oorspronkelijke FOCUS-protocol om werd gevraagd.

Er is een aanvullend onderzoek bij het onderzoek (R01 HL085706) om delirium als uitkomst te onderzoeken in een subgroep van 139 patiënten. We beoordelen de ernst van het delirium op korte termijn (in het ziekenhuis) en op langere termijn (na 30 dagen).