Operatieve versus niet-operatieve behandeling van achillespeesruptuur

Methodologie Deze studie is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie in meerdere centra. Dit onderzoek zal worden uitgevoerd in vijf tertiaire zorgcentra door orthopedisch chirurgen met interesse in trauma van zacht weefsel. Alle proefpersonen worden gedurende een jaar geworven. Proefpersonen die voldoen aan de volgende inclusie- en exclusiecriteria en die instemmen met deelname aan het onderzoek, worden gerandomiseerd naar de operatieve of niet-operatieve armen van de studie. Alle patiënten die deelnemen aan het onderzoek krijgen een echografie voorafgaand aan de behandeling om te documenteren dat de scheur compleet is en om de locatie van de scheur te documenteren. Voorafgaand aan het verkrijgen van toestemming voor de studie zullen de risico's en voordelen van elke behandelingsoptie duidelijk worden uitgelegd, samen met de huidige stand van kennis met betrekking tot de behandeling van achillespeesrupturen. Aan elke deelnemer aan de studie zal worden uitgelegd dat deelname aan de studie vrijwillig is en dat ze vrij zijn om hun deelname op elk moment van hun behandeling te beëindigen.

Inclusiecriteria

• Volledige achillespeesruptuur
• Minder dan 7 dagen vanaf de datum van het letsel
• Leeftijd 18-70 jaar
• Mogelijkheid om het revalidatieprotocol te volgen

Uitsluitingscriteria

• Onvermogen om Engels te spreken
• Aanzienlijke ipsilaterale verwonding
• Open blessure aan de achillespees
• Neurologische ziekte (dwz beroerte, hersenverlamming)
• Collageenziekte (dwz de ziekte van Ehlers Danlos)
• Zwangerschap
• Fluorochinolon-geassocieerde ruptuur (ruptuur binnen 2 weken na inname van medicatie)
• Ongeschikt voor een operatie
• suikerziekte
• Perifere vaatziekte
• Avulsie van achillespees van calcaneus

Chirurgische reparatie Indien gerandomiseerd naar de operatiegroep, zullen alle patiënten worden geëvalueerd en geïnformeerde toestemming worden verkregen. De ingreep wordt uitgevoerd als poliklinische dagbehandeling. Profylactische antibiotica worden een uur voor de ingreep gegeven. Alle patiënten krijgen algemene anesthesie en endotracheale intubatie. De patiënt wordt in buikligging op kussens op de operatietafel gepositioneerd. Er wordt een tourniquet aangebracht op de dij van de aangedane extremiteit en aan het begin van de casus opgeblazen tot 300 mmHg.

Het aangedane ledemaat wordt op de standaardmanier voorbereid en gedrapeerd. Er wordt een mediale tot laterale kromlijnige incisie gebruikt. Het achterste deel van de pees en peesschede wordt dan blootgelegd. Evacuatie van het bovenliggende stolsel zal dan de gescheurde pees blootleggen. Aan elk uiteinde van de gescheurde pees worden twee ethibond-hechtingen geplaatst (in totaal vier hechtingen). Twee ethibond-hechtingen worden geplaatst op een aangepaste Bunnel-steekwijze die de scheurplaats binnenkomt, eerst proximaal in de richting van de normale pees en vervolgens distaal in de richting van de calcaneus. Met de voet in neutrale uitlijning worden de hechtingen proximaal en distaal vastgemaakt in de normale pees weg van de plaats van de scheur. Een 2-0 vicryl-hechtdraad wordt dan lopend op de plaats van de reparatie geplaatst om de reparatie te vergroten. De wond wordt geïrrigeerd en de peesschede wordt gesloten met een lopende 2-0 lopende vicrylsteek. De huid wordt gesloten met onderbroken 3-0 nylon hechtdraad en er wordt een steriel verband en tubigrip aangebracht.

Op de verkoeverkamer krijgt de patiënt een gipsplaat in plantairflexie (ca. 20 graden).

Postoperatief protocol Patiënten zullen worden geïnstrueerd om hun geblesseerde zijde niet te belasten met hulp van een kruk totdat ze binnen 7-10 dagen op de polikliniek worden gezien. Patiënten worden dan voorzien van een Air Cast Boot-spalk. Patiënten zullen vervolgens worden geïnstrueerd om gedurende een periode van zes weken gewicht te dragen zoals wordt verdragen aan hun geblesseerde zijde met behulp van een kruk.

Onder toezicht van fysiotherapie is actieve plantairflexie en dorsiflexie tot neutraal toegestaan. De Air Cast Boot wordt verwijderd voor therapie, maar moet anders worden gedragen ter bescherming. Na zes weken zullen de spalken van de patiënten worden verwijderd en mogen ze de beer belasten zoals wordt verdragen. Met een interval van zes weken beginnen de patiënten ook rekoefeningen voor dorsaalflexie uit te voeren en beginnen ze met graduele weerstandsoefeningen. Vervolgafspraken zijn 2 weken, 6 weken, 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar na de operatie.

Functionele bracing-behandeling Indien gerandomiseerd naar de functionele bracing-groep, krijgen proefpersonen een Air Cast Boot-spalk aangebracht met een vilten hiellift van 2 cm. Over twee weken wordt de hiellift verwijderd. Net als bij de operatieve groep zullen de patiënten gedurende zes weken belast worden aan hun geblesseerde zijde met behulp van een kruk. Evenzo mogen proefpersonen de Air Cast Boot verwijderen en actieve plantairflexie en dorsiflexie tot neutraal uitvoeren onder supervisie van fysiotherapie. Na zes weken zullen de gipslaarzen van de patiënten worden verwijderd en zullen rekoefeningen voor dorsiflexie worden gestart. Een zacht weerstandsprogramma begint ook na zes weken, samen met rekoefeningen voor dorsaalflexie. Vervolgafspraken zijn 2 weken, 6 weken, 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar na het eerste letsel.

Reruptuurpercentage en complicaties De primaire uitkomstmaat is het reruptuurpercentage. Dit wordt bepaald met controle-intervallen van: 2 weken, 6 weken, 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar, 2 jaar

Reruptiepercentages tussen de operatieve en niet-operatieve groepen zullen worden berekend en statistisch geanalyseerd met behulp van een student-t-test. P-waarden van minder dan 0,05 worden als significant beschouwd. Elke klinische verdenking van een herruptuur vereist een echografie ter bevestiging. Herrupturen worden operatief behandeld. Op de hierboven vermelde follow-up-intervallen zullen ook andere complicaties worden geregistreerd, waaronder:

Kleine complicaties

• oppervlakkige infectie
• wond hematoom
• vertraagde wondgenezing
• hechting van littekens
• sensorische stoornissen
• hechting granuloom

Grote complicaties

• herruptuur
• equinus positionering van de voet
• extreme verlenging van de pees
• diepe infectie
• chronische fistel
• necrose van de huid
• diepe veneuze trombose
• embolie
• dood

Bewegingsbereik, kracht en kuitomtrek Bewegingsbereik en kuitomtrek worden gedocumenteerd na 6 weken, 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar. Alleen het actieve bewegingsbereik wordt geregistreerd om genezingstegenslagen te voorkomen. De kuitomtrek wordt geregistreerd en vergeleken met de niet-aangedane extremiteit.

Krachttesten Krachttesten zullen worden uitgevoerd op alle deelnemers aan de studie. Dit zal gebeuren bij vervolgbezoeken na 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar. Deze metingen omvatten piekkoppel en totale arbeid. Een cybex-dynamometer zal worden gebruikt om de isokinetische concentrische plantaire en dorsaalflexiekracht te testen bij 30, 90 en 240 graden per seconde. Alle waarden worden vergeleken met de tegenovergestelde, niet-beïnvloede zijde. Scores worden vervolgens omgezet in een percentage van de niet-aangedane zijde en punten worden op de juiste manier toegekend volgens de uitkomstmaat ontworpen door Leppilahti et al.

Ziektespecifieke kwaliteit van leven In het debat over de meest effectieve behandeling van achillespeesrupturen hebben chirurgen gediscussieerd over welke individuele factor succes betekent. Veel auteurs hebben gesuggereerd dat het aantal hernieuwde rupturen moet worden beschouwd als de maatstaf voor een succesvolle behandeling, terwijl anderen suggereren dat kleine complicaties of terugkeer naar sport ook in overweging kunnen worden genomen.

Deze studie zal gebruik maken van een eerder gepubliceerd uitkomstscoresysteem dat probeert belangrijke factoren in het herstel van dit letsel te evalueren. Dit meetinstrument, gepubliceerd door Leppilahti et al., gebruikt een combinatie van factoren, waaronder pijn, stijfheid en schoeiselbeperkingen, evenals objectieve krachtwaarden, om tot een algemene score te komen. Statistische analyse met behulp van een studenten-t-test zal worden toegepast op de uitkomstscoregemiddelden van de operatieve en niet-operatieve groepen. P-waarden van minder dan 0,05 worden als significant beschouwd. De toepassing van dit scoresysteem op een prospectieve gerandomiseerde studie waarin operatieve en niet-operatieve behandeling van deze aandoening worden vergeleken, zal hopelijk enig licht werpen op dit therapeutische dilemma.