Proef van IIb behoud van nekdissectie

Chirurgie van het cervicale lymfestelsel is sterk geëvolueerd sinds de introductie van de klassieke radicale nekdissectie door Crile in 1906, die later werd ingevoerd door Martin (1945). Het omvat de verwijdering van cervicale lymfatische niveaus IV samen met verwijdering van niet-lymfatische structuren, namelijk submandibulaire klier, staart van parotis, omohyoid spier, cervicale plexus van zenuwen, spinale hulpzenuw, interne halsader en sternocleidomastoïde spier. De belangrijkste morbiditeit van de radicale nekdissectie was de disfunctie van de trapeziusspier met schouderval, resulterend in pijn en schouderdisfunctie. De andere morbiditeiten van radicale nekdissectie waren cosmetische misvorming van de nek, pijnlijke neuromen, toegenomen zwelling van het gezicht, gevoelloosheid van nek en oor.

In de afgelopen drie decennia zijn veel modificaties van de klassieke radicale halsklierdissectie (gemodificeerde radicale halsklierdissectie) beschreven en deze worden steeds vaker toegepast. De belangrijkste wijzigingen waren het behoud van een of meer van de niet-lymfatische structuren die werden verwijderd bij klassieke radicale nekdissectie, voornamelijk de spinale hulpzenuw, interne halsader, sternocleidomastoïde spier (Bocca en Pignataro, 1967). De redenen voor het ontwikkelen van deze aanpassingen waren functioneel en cosmetisch, met behoud van de oncologische veiligheid van de procedure.

Veel later in de jaren tachtig werd het concept van selectieve nekdissectie geïntroduceerd, waarvoor Lindberg (1972) en Skolnik (1976) een belangrijke basis legden. Bij selectieve halsklierdissecties worden alleen die groepen lymfeklieren verwijderd die, afhankelijk van de locatie van de primaire tumor, de meeste kans hebben op uitzaaiingen (Shah, 1990).

De eerste selectieve halsklierdissectie die werd geïntroduceerd, was de supraomohyoid halsklierdissectie, die de verwijdering van lymfeklierniveaus I-III omvat, met behoud van de niet-lymfatische structuren als functionele halsklierdissectie. Medina en Byers hebben in een prospectieve studie het nut aangetoond van deze supraomohyoid nekdissectie bij patiënten met klinisch negatieve nekknopen (N0) met maligniteiten in de mondholte.

De posterolaterale nekdissectie verwijdert lymfeklierniveaus II-V evenals retroauriculaire en suboccipitale knooppunten, die voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van tumoren van de hoofdhuid en postauriculaire huid.

De laterale nekdissectie, inclusief verwijdering van lymfeklierniveaus II-IV, wordt gedaan voor tumoren van het strottenhoofd of de hypofarynx met N0-hals.

De nekdissectie van het voorste compartiment omvat het verwijderen van alleen lymfeklierniveau VI, wat wordt gedaan bij schildkliermaligniteiten wanneer er geen bewijs is van laterale lymfadenopathie, en wordt gecombineerd met laterale nekdissectie (anterolateraal) als er lymfeklieren bij betrokken zijn.

Onlangs is het concept van superselectieve nekdissecties geïntroduceerd. Het is minder radicaal dan selectieve nekdissecties, waarbij een kleiner aantal risicovolle lymfekliergroepen wordt verwijderd.

H Coskun (2004) vond IIb met behoud van superselectieve nekdissectie als oncologisch veilige procedure bij N0 larynxcarcinoom, met meer functioneel behoud van de trapeziusspier en dus verwaarloosbare schouderbeperking. In deze studie werd gevonden dat zelfs bij selectieve nekdissectie een zekere mate van spinale accessoire zenuwdisfunctie en schouderbeperking optreedt als gevolg van terugtrekking van de zenuw tijdens het opruimen van de lymfeklieren posterieur en superieur aan de zenuw (IIb). Als deze lymfeklieren niet zouden worden verwijderd en op hun plaats zouden worden gelaten, zou er geen uitrekking van de spinale accessoire zenuw zijn tijdens de nekdissectie en zou schouderbeperking kunnen worden vermeden