Slokdarmresectie geassocieerde ademhalingscomplicaties: Ivor-Lewis versus zoete benaderingen

Achtergrond:

Slokdarmkanker is een veel voorkomende kwaadaardige tumor in China en wereldwijd met een slechte prognose. Hoewel de chirurgische resectie in combinatie met adjuvante therapie de steunpilaar van de behandeling vormt, zijn de slokdarmresectie-geassocieerde complicaties nog steeds levensbedreigend. Postoperatieve longcomplicaties (PPC's), waaronder longinfectie, atelectase, oedeem en ARDS (acute respiratory distress syndrome) zijn de belangrijkste oorzaken van de veelbewogen postoperatieve episodes.

Het middenrif is de bekende essentiële ademhalingsspier waarvan de normale functie meer dan 30% van de longfunctie garandeert. Slokdarmresectie door middel van linker thoracotomie zou onvermijdelijk het linker diafragma afsnijden voor de abdominale procedure en dus de diafragmatische functie ernstig beschadigen. Er is aangenomen dat Ivor-Lewis slokdarmresectie de longfunctie grotendeels zou redden door het intacte diafragma te behouden, maar de toevoeging van een laparotomie zou onvermijdelijk zijn. Deze hypothese is echter niet bevestigd door enige gerandomiseerde gecontroleerde studie met voldoende operatievolume. Op dit moment geeft een groot deel van de thoraxchirurgen, bijvoorbeeld in China, nog steeds de voorkeur aan slokdarmresectie via de Sweet-benadering, in de overtuiging dat het minder traumatisch is. Tot nu toe is er momenteel geen overtuigend bewijs om de selectie van de slokdarmresectiebenadering te sturen op het aspect van preventie van PPC's.

Doelstellingen:

1. Om de PPC-percentages na Ivor-Lewis-slokdarmresectie en Sweet-oesofagectomie te vergelijken
2. Om de mate van diafragmafunctiedeficiënties tussen twee groepen te vergelijken.
3. Om de longfunctieresultaten tussen twee groepen te vergelijken
4. Om de mate van maagontlediging tussen twee groepen te vergelijken

Diagnostische criteria voor PPC's: een van de volgende en niet vanwege anastomoselekkage, massale pleurale effusie en niet-pulmonale infectie:

1. postoperatieve hypoxemie (PaO2≤ 60 mmHg en/of PaCO2≥ 50 mmHg) of kortademigheid
2. overplaatsing naar de intensive care vanwege hypoxemie of kortademigheid
3. purulente pulmonale secreties die bronchoscopische afzuiging vereisen
4. afhankelijkheid van zuurstofmasker of neussonde gedurende meer dan 5 dagen
5. infiltratie of atelectase in één longkwab of meerdere segmenten geïdentificeerd door röntgenfilm op de borst of CT-scan)
6. postoperatieve hiatale hernia-geassocieerde longdisfunctie
7. afhankelijkheid van ventilatorondersteuning gedurende meer dan 48 uur

Mate van diafragmafunctie: De afstand van diafragmabeweging in centimeters

Longfunctiemeting: FEV1, FVC en MMV

Maagledigingsfunctie: radioactiviteit bleef 15 minuten na inname van 100 ml Tm99-gelabelde radioactieve melk

Ontwerp:

Prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Instelling:

Afdeling Thoraxchirurgie, West-China Hospital van Sichuan University, Chengdu, China

Patienten en methodes:

Alle patiënten met histologisch bevestigd slokdarmcarcinoom in de middelste of onderste thoracale slokdarm die zich bij ons ziekenhuis melden, komen in aanmerking voor de studie

Beëindigingscriteria:

1. Intolerantie voor een van de behandelingsmodaliteiten,
2. Ontwikkeling van PPC's
3. Ontwikkeling van een andere ernstige complicatie, zoals progressieve bloeding, grote pleurale effusie, empyeem
4. Dood

Staging-onderzoeken zullen standaard zijn en zullen omvatten

1. Computertomografie (CT) van de borst bij alle patiënten
2. Fibro-oesofagoscopie bij alle patiënten
3. Oesofagogram door bariumslik bij alle patiënten
4. Endoscopische echografie (EUS) waar mogelijk Verder onderzoek zoals bronchoscopie, PET-scan of MRI zal worden toegepast indien geïndiceerd.

Randomisatie:

Volledige randomisatie zal worden gedaan met behulp van een door de computer gegenereerd blad. Randomisatie zal worden uitgevoerd na bevestiging van resectabiliteit van de primaire tumor en vergrote lymfeklieren.

Alle operaties worden uitgevoerd onder algemene anesthesie met epidurale analgesie. De operatie zal worden uitgevoerd door Dr. Longqi Chen of Dr. Yidan Lin, de faculteit en professor van de afdeling thoracale chirurgie van het West China Hospital. Thoracale slokdarmmobilisatie en mediastinale lymfadenectomie zullen worden gedaan door middel van open thoracotomie. Maagdissectie en het maken van een maagsonde worden uitgevoerd via de incisie in het linker middenrif wanneer de linker thoracotomie wordt toegepast, of via de laparotomie wanneer de Ivor-Lewis-benadering wordt toegepast. Operatietijd, bloedverlies, vervanging van bloedproducten en alle intraoperatieve details worden in de proforma vastgelegd. Patiënten zullen postoperatief worden overgeplaatst naar de intensive care-afdeling (ICU) voor observatie en vervolgens naar de herstelafdeling of de afdeling voor hoge afhankelijkheid zodra ze zijn gestabiliseerd. Postoperatieve details, waaronder periode van postoperatieve beademing, bloeding, pulmonale en cardiale complicaties, aritmieën, thoracale kanaallekkage, anastomoselekkage, wondinfectie en recidiverende larynxzenuwparese of -verlamming zullen worden geregistreerd. Postoperatieve mortaliteit wordt gedefinieerd als 30 dagen mortaliteit plus overlijden vóór ontslag na de operatie. Patiënten zullen worden gestart met orale voedingen tussen de 8e en 10e dag bij afwezigheid van een naadlekkage. Ook wordt de totale duur van IC-verblijf en ziekenhuisverblijf geregistreerd.

Steekproefgrootte:

De steekproefomvang, rekening houdend met een verbetering van de morbiditeit van ernstige longcomplicaties van 15% naar 5%, zal 280 patiënten zijn (140 in elke arm). De proef zal gericht zijn op het inschrijven van 320 patiënten om zich aan te passen voor schendingen van het protocol. Tussentijdse analyses worden uitgevoerd wanneer ½ (160 gebeurtenissen) van de geschatte gebeurtenissen optreden. Over drie jaar verwachten we de patiëntenopbouw af te ronden.

Opvolgen:

Geen opvolging na ontslag. De longfunctie op de lange termijn is niet de zorg van dit klinische spoor.

Gegevensbeheer:

Alle verzamelde gegevens worden ingevoerd in een statistisch softwarepakket voor latere analyse