Sao Paulo ST Segment Elevatie Myocardinfarct (STEMI) Registratie

Reperfusiestrategieën in ST-elevatie-myocardinfarctnetwerk - Sao Paulo-register.

Voorbereiding en implementatie van het myocardnetwerk met ST-segmentelevatie in Sao Paulo:

Aanvankelijk werd in 2009 een 24-uurs centraal kantoor voor het lezen van elektrocardiogrammen (ECG's) geïnstalleerd in Hospital São Paulo - Paulista School of Medicine om ECG's te ontvangen die waren verzonden door 126 SAMU-ambulances, die het hele stadsgebied van São Paulo bestreken. De ECG's werden via mobiele telefoon, vaste telefoon of internet naar de centrale gestuurd en onmiddellijk geïnterpreteerd door een team van cardiologen, aan de hand van richtlijnen voor STEMI ECG-diagnose. De ECG-rapporten werden teruggestuurd naar de mobiele telefoon van de verzendende ambulance. Met dit systeem op zijn plaats en naar behoren werkend, stelde het gemeentelijk gezondheidssecretariaat van São Paulo het fibrinolyticum tenecteplase (TNK) in eerste instantie beschikbaar in vier gemeentelijke spoedeisende hulpafdelingen (ER) van grote perifere ziekenhuizen, met een voorgeschiedenis van het ontvangen van een groot aantal patiënten met AMI (Ermelino Matarazzo ER, Campo Limpo ER, Tatuapé ER en Saboya ER). De medische en verpleegkundige teams van deze ziekenhuizen werden opgeleid en bijgepraat over de klinische diagnose van acute coronaire syndromen, ECG-herkenning van STEMI en indicaties van trombolytica en primaire PTCA bij STEMI. Er werd een direct en onmiddellijk contact tot stand gebracht, via een exclusieve mobiele telefoonlijn, tussen de geavanceerde ambulances of de SEH's en de hartafdeling van het ziekenhuis van São Paulo. Zo werd een patiënt met de diagnose STEMI, die zich op een eerste hulp of in een ambulance bevond en in minder dan 90 minuten in een katheterisatielaboratorium kon zijn of met een contra-indicatie voor trombolyse, doorverwezen voor primaire PTCA. Als de vooruitgeschoven ambulance erg ver weg was of als de geschatte reistijd van een patiënt op een van de SEH's langer was dan 90 minuten, kreeg hij/zij TNK; na trombolyse zou de patiënt onmiddellijk worden overgebracht naar het ziekenhuis van Sao Paulo en zou hij ofwel een reddings-PTCA ondergaan, indien nodig, of hartkatheterisatie binnen 6 tot 24 uur, indien klinisch stabiel. De dosis TNK varieerde van 30 mg tot 50 mg en voldeed daarmee aan de bekende criteria voor indicatie en contra-indicatie van fibrinolytica. Naast TNK kregen de patiënten als adjuvante therapie en volgens de Braziliaanse en internationale richtlijnen de aanbevolen doses morfine, laagmoleculaire heparine (goed gecorrigeerd voor gewicht en nierfunctie), intraveneuze nitraten en orale medicatie, zoals aspirine, clopidogrel, statines en bètablokkers.

In 2011 werd het primaire netwerk uitgebreid om nog 3 SEH's in het netwerk te kunnen opnemen (Pirituba, Joao XXIII, Servidor Municipal) en nog een in 2013 (Vila Maria), wat op dit moment 8 vaste SEH-eenheden plus SAMU-ambulances.

Na katheterisatie worden patiënten in het tertiaire ziekenhuis gehouden als ze zich in een gevorderde Killip-klasse bevinden of een hoofd- of ernstige LV-disfunctie hebben verlaten en 24 uur na de katheter werden terugverwezen naar het primaire centrum of PCI indien stabiel, met een goede LV-functie en 1 of 2 vaatziekte.

Een formeel register opzetten:

Sinds de conceptie van het netwerk is er een Formulier Case Report Form (CRF) ontwikkeld om demografische gegevens, statistieken (tijden van optreden), klinische kenmerken, laboratoriumresultaten, coronaire angiografieresultaten en uitkomsten voor alle patiënten te verzamelen. Deze CRF bevat nu meer dan 100 variabelen die exclusief voor één persoon (beheerder) worden ingevoerd.

De gegevensverzameling wordt gedaan door 2 aangestelde medische medewerkers die verantwoordelijk zijn voor de voltooiing van het CRF en de vrijgave voor registratie op het elektronische blad. CRF's worden bewaard bij kopieën van ECG's in het ziekenhuis.

Een elektronische spreadsheet (Excel®, Microsoft Corp., Santa Rosa, Californië - EUA) wordt bijgehouden op een speciale centrale computer op de universiteit en wordt wekelijks bijgewerkt door de beheerder (hoofdonderzoeker).

Gegevenscontroles op inconsistenties worden wekelijks uitgevoerd door resultaten van klinische evolutie en elektronische gegevens te vergelijken, evenals informatie die is afgeleid van "overlappende" kolommen, die van tevoren zijn vastgesteld en vergelijkbare gegevens bevatten (ECG-veroorzaker en cath-veroorzaker-slagader, PCI uitgevoerd en type en aantal stent gebruikt, complicatie ja en geen complicatie ingevuld). Verificatie van brongegevens om de juistheid, volledigheid of representativiteit van registergegevens te beoordelen, wordt gedaan door de gegevens op de spreadsheet te vergelijken met officiële medische dossiers als er een inconsistentie wordt vermoed. Een enkele, ervaren PCI-persoon vult Cath-gegevensrapporten en TIMI- en BLUSH-flow in. Maandelijkse periodieke vergaderingen met de totale groep van professionals die bij het project betrokken zijn, waarbij de oorzaken en het aantal sterfgevallen en ernstige complicaties opnieuw worden beoordeeld, worden voorafgaand aan het verzenden van een rapport naar de gemeente met deze variabelen en ook gedetailleerd beschreven waar de gevallen vandaan kwamen en wat de evolutie was. was tot ontslag uit het ziekenhuis.

Definities:

Alle opgenomen variabelen (historische elementen, risicofactoren, klinische presentatiegegevens, gegevenselementen van diagnostische procedures, gegevenselementen voor invasieve therapeutische interventies, medicatiegegevenselementen en resultatengegevenselementen) voldoen aan de definities op "2013 ACCF/AHA sleutelgegevenselementen en definities voor het meten de klinische behandeling en resultaten van patiënten met acute coronaire syndromen en coronaire hartziekte: een rapport van de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force over klinische gegevensstandaarden (schrijfcommissie voor de ontwikkeling van acute coronaire syndromen en klinische gegevensstandaarden voor coronaire hartziekte ). J Am Coll Cardiool. 5 maart 2013;61(9):992-1025. doi: 10.1016/j.jacc.2012.10.005. Epub 2013 Jan 28. PubMed PMID: 23369353".

De twee routes die tot stand zijn gebracht, waren rechtstreeks naar het katheterisatielab gaan of TNK krijgen en vervolgens systematisch binnen 3-24 uur een kat laten uitvoeren. Van degenen die rechtstreeks naar het katheterisatielaboratorium gingen, ondergingen ze geen PCI als bleek dat ze geen of milde laesies hadden, of als ze daarentegen distale linker hoofd- en/of proximale drievatziekte hadden. Bovendien werd primaire percutane coronaire interventie (PCI) gedefinieerd als initiële mechanische reperfusie tijdens hartkatheterisatie voor een STEMI zonder eerder gebruik van fibrinolytica of glycoproteïne IIB/IIIa-remmers. Rescue PCI werd gedefinieerd als een noodhartkatheterisatie vanwege een vermoeden van ineffectieve trombolyse, gekenmerkt door aanhoudende pijn met een intensiteit van ten minste 50% van die bij aanvang of aanhoudende pijn van ten minste 50% van ST-segmentelevatie op ECG in de leiden maximaal aanvankelijk betrokken. Farmaco-invasieve strategie werd gedefinieerd als het gebruik van volledige dosis chemische trombolyse, gevolgd door routinematige hartkatheterisatie binnen 6 tot 24 uur, zelfs bij stabiele patiënten met succesvolle reperfusie, met de bedoeling om de laesie van de boosdoener te behandelen. Na de resultaten van de STREAM-studie in juni 2013 hebben patiënten ouder dan 75 jaar een halve dosis TNK gekregen.

Statistische analyse:

Deze studie is gericht op het prospectief achtereenvolgens verzamelen van gegevens van een grote populatie, onderworpen aan deze dubbele route-optie van STEMI-behandeling waarin de huidige standaard medische praktijk wordt toegepast in een georganiseerd netwerk. Er werden geen specifieke statistische tests gebruikt bij het plannen van het onderzoek met het idee dat geschikte tests zouden worden toegepast bij het zoeken naar specifieke informatie van alle verzamelde gegevens. Geen enkele patiënt is tot op heden geweigerd bij het register toen contact werd opgenomen met het PCI-ziekenhuis.

Data woordenboek:

De variabelen die hier zijn opgenomen, zijn de belangrijkste in het register, hoewel sommige ervan verder zijn uitgebreid in subitems die meer informatie mogelijk maken, zoals bijvoorbeeld elektrocardiografische resultaten en katheterisatiekenmerken. Zoals reeds vermeld, definities volgens de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force of de European Society of Cardiology op basis van klinische gegevensstandaarden.

Naam Ziekenhuis-ID Telefoonnummer Leeftijd (jaren) Geslacht Etniciteit Datum/tijd van opname in het primaire ziekenhuis (aankomst) of ambulance Identificatie van aankomstfaciliteit Datum/tijd van opname in het tertiaire ziekenhuis TIMI /GRACE/ ZWOLLE/ CADILAC/ CRUSADE-scores Begindatum symptomen /tijd Eerdere symptomen Eerste ECG datum/tijd TeleECG TNK datum/tijd/locatie (pre ziekenhuis/ ambulance/ziekenhuis) Deur/naaldtijd Pijn/naaldtijd Duale plaatjesaggregatieremmers tijd/type Coronaire angiografie Datum/tijd; duur Deur/ballontijd Pijn/ballontijd Opname arteriële bloeddruk en hartslag Body Mass Index (MBI) Killip-klasse Creatinine MDRD ECG (meerdere kenmerken voor en na behandeling) Aspecten van katheterisatie - type PCI uitgevoerd/farmacologische therapieën voor en na procedure/ complicaties (meerdere opties) / TIMI- en BLUSH-graden pre- en post-interventie STEMI-complicaties Ernstige bloeding Kleine bloeding Bloedtransfusie Ischemische CVA / TIA Hemorragische CVA PCR in 3e ziekenhuis PCR in 1e ziekenhuis Bekende hypothyreoïdie Duur van ziekenhuisopname Echocardiografische gegevens Uitkomsten Einddiagnose Eindbestemming Laboratoriumscreening (aankomst of piek en follow-up) - troponine CK/CKMB/ creatinine/ hemogram/ stollingstesten/ glucose- en hemoglobine A1c-waarde/ TSH/T3/T4/ lipidenprofiel/ AST/ALT. Andere invasieve therapieën - chirurgie/IABP/beademingsapparaat/ondersteuning van de bloedsomloop/longslagaderkatheter Andere niet-invasieve beeldvorming of functionele procedures - datum/resultaten

Tot juni 2017 hebben meer dan 2169 patiënten dit register ingevoerd, een farmaco-invasieve behandeling ondergaan, tenecteplase ontvangen op de spoedeisende hulp van 14 eerstelijnsziekenhuizen en naar onze instelling gestuurd (tertiaire zorg). Succesvolle reperfusiepercentages werden verkregen bij meer dan 70% en aangevuld met invasieve interventie en PCI bij bijna alle patiënten. De meesten van hen (77%) kregen het medicijn minder dan 6 uur na het begin van de symptomen en de ziekenhuissterfte was 4,5% voor deze groep, terwijl het ongeveer 9% was voor patiënten die TNK kregen na 6 uur pijn. Nogmaals, cardiogene shock en beroerte kwamen vaker voor bij de laatkomers. Het sterftecijfer voor patiënten zonder cardiogene shock was zeer laag (minder dan 2%). Late follow-up wordt voortgezet.