Voorspelling van de reactie op radiotherapie van endeldarmkanker met MRI en PET (PRISM)

Darmkanker is de op één na meest voorkomende vorm van kanker in Australië, met endeldarmkanker als meest voorkomende subgroep, goed voor 5% van alle kankerdiagnoses in 2008 [1]. Endeldarmkanker is ook verantwoordelijk voor 4,6% van alle sterfgevallen door kanker in New South Wales [1]. Alle rectumkanker die T3/4 of klierpositief is bij preoperatieve beoordeling, moet worden overwogen voor preoperatieve therapie, waarvan is aangetoond dat deze de lokale controle aanzienlijk verbetert in vergelijking met postoperatieve chemoradiatie. [2]. Preoperatieve chemoradiatie is de standaard preoperatieve behandeling in het Northern Sydney Cancer Centre, waarbij ongeveer 40 patiënten per jaar deze behandeling krijgen. Chirurgie wordt normaal gesproken 6-8 weken na chemoradiatie uitgevoerd.

Een van de unieke kansen bij endeldarmkanker is dat histopathologische analyse van het gereseceerde specimen een nauwkeurige beoordeling geeft van de respons van de tumor op preoperatieve chemoradiatie. Van die tumoren met een pathologische complete respons (pCR) is bekend dat ze een uitstekend langetermijnresultaat hebben.

Gegevens van de afdeling Radiotherapie van het Northern Sydney Cancer Centre tonen aan dat slechts 17% van de patiënten een pCR ervaart, wat overeenkomt met andere series [4]. In dit onderzoek onder 48 patiënten vertoonde 38% tekenen van krimp van de tumor na 2 weken behandeling, zoals aangetoond op een Cone Beam CT-scan gemaakt tijdens radiotherapie. 44% van deze patiënten vertoonde een pCR na een operatie. Bij de resterende 62% had geen van deze patiënten een pCR. Dit bevestigt het principe dat vroege respons tijdens bestraling alleen gebaseerd op grove tumorkrimp een krachtige voorspeller kan zijn van daaropvolgende respons.

Het beoordelen van de respons tijdens Cone Beam CT is zeer subjectief en niet bij alle patiënten mogelijk. Bovendien kan het mogelijk zijn om degenen die waarschijnlijk een volledige respons zullen hebben, beter te voorspellen met alternatieve beeldvormingsmodaliteiten. Er komen steeds meer gegevens naar voren dat functionele en microstructurele beeldvormingsmodaliteiten ook kunnen worden gebruikt om de respons op de behandeling te voorspellen en te beoordelen voorafgaand aan, tijdens en na de toediening van preoperatieve chemoradiatie voor lokaal gevorderde endeldarmkanker [5].

Diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) is een microstructurele beeldvormingstechniek die weefsel karakteriseert op basis van verschillen in de beweging van watermoleculen. Deze verschillen kunnen worden gekwantificeerd met behulp van de schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC). Het is aangetoond dat de ADC ontsteking en necrose na behandeling onderscheidt van recidiverend of aanhoudend tumorweefsel bij rectumkanker met hoge specificiteit [6]. ADC-beoordeling vóór de behandeling met DWI heeft een sensitiviteit van 100% en specificiteit van 86% voor detectie van pCR (p=0,003) terwijl door behandeling geïnduceerde veranderingen in ADC (gemeten in week 2 chemoradiatie) een sensitiviteit en specificiteit van 100% hebben voor het voorspellen van pCR (p=0,0006) [5]. Voorspelling van respons moet verder worden verbeterd met behulp van PET-beeldvorming. Er is aangetoond dat een staging 18F-FDG (18F-2-fluor-2-deoxy-D-glucose fluordeoxyglucose) PET/CT nieuwe bevindingen oplevert in vergelijking met contrastversterkte CT van de thorax/abdomen/bekken, resulterend in een verandering in de stadium van de ziekte en wijziging van de behandelstrategie bij 14% van de patiënten [7]. F-FDG PET/CT kan histologische respons en uitkomst beter voorspellen dan anatomische beeldvorming alleen [8]. Hoewel PET Response Criteria in Solid Tumors (PERCIST) geen voorspellende waarde hebben voor de respons op neoadjuvante therapie, is aangetoond dat PET Residual Disease in Solid Tumor (PREDIST) criteria correleren met pCR (p = 0,004) [9] .