Voedingsroute in onderzoek naar slokdarmresectie II (NUTRIENTII)

Vroegtijdige orale voeding is veilig en heilzaam bij de meeste soorten gastro-intestinale chirurgie en is een cruciaal onderdeel van versnelde of verbeterde herstelprotocollen. Na een slokdarmresectie worden steeds vaker versnelde programma's toegepast, wat resulteert in een kortere ligduur, perioperatieve morbiditeit en ziekenhuiskosten. In een eerdere haalbaarheidsstudie (Nutrient I trial) is aangetoond dat directe orale inname na slokdarmresectie haalbaar was en niet resulteerde in een toename van ernstige complicaties. Het blijft onduidelijk wat de beste strategie is voor voeding in de vroege postoperatieve fase na slokdarmresectie. Het doel van deze studie is om de effecten van vroege start versus vertraagde start van orale inname op postoperatief herstel en pulmonale complicaties na slokdarmresectie te onderzoeken.

Patiënten worden geworven op de polikliniek van het Catharina Ziekenhuis Eindhoven en Ziekenhuisgroep Twente. Patiënten worden ingedeeld in de groep vroege orale voeding of de groep uitgestelde orale voeding. De vroege orale voedingsgroep krijgt direct na de operatie vloeibare orale voeding. Patiënten in de groep met uitgestelde orale voeding krijgen gedurende 5-7 dagen enterale sondevoeding (via een jejunostomie) (standaardprotocol in Nederland). Na deze 5-7 dagen wordt gestart met een vloeibaar oraal dieet.

Patiëntkenmerken en klinische parameters worden geregistreerd in een elektronische database. Alle chirurgische complicaties worden geclassificeerd volgens de Clavien-Dindo-classificatie15 (bijlage II). Een onafhankelijk onderzoeker zal dagelijks het functionele herstel controleren. Gegevens worden verstrekt door de lokale onderzoeker via een online checklist (elektronisch meldingsformulier / website). Kwaliteit van leven en symptomen worden gescoord met behulp van de vragenlijst van de Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker (QLQ-C30/EORTC-OG25)16 bij baseline (5 weken na neoadjuvante behandeling), 6 weken, 3 maanden en 6 maanden postoperatief. Kosteneffectiviteit wordt gescoord via EQ-5D-5L, iMTA Medical Consumption Questionnaire (iMCQ) en Productivity Cost Questionnaire (iPCQ). De voedingsstatus wordt gemeten aan de hand van de werkelijke calorie- en eiwitinname versus de benodigde calorie- en eiwitinname. Uitkomstparameters op lange termijn, zoals lokaal recidief, totale en kankerspecifieke overleving, zullen tot het einde van de studie in een database worden geregistreerd.

De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op functioneel herstel als primaire uitkomst. Functioneel herstel is de tijd tot chirurgisch herstel volgens de eerder beschreven definitie. Patiënten in ons historische cohort (kunstmatige voeding van 1 week) werden ten minste als functioneel hersteld beschouwd met een gemiddelde van 12 dagen na de operatie. Patiënten in de NUTRIENT I waren ten minste functioneel hersteld op dag 10 postoperatief (gemiddeld) na een slokdarmresectie. In deze studie beschouwen we een vermindering van 2 dagen in functioneel herstel als klinisch significant. Met een Power van 80%, een alfa van 5% en een standaarddeviatie van 4 dagen zijn in totaal 128 patiënten (64 patiënten in elke groep) nodig om dit verschil aan te tonen. De verwachting is dat de primaire uitkomst niet normaal verdeeld zal zijn en daarom is een extra inclusie van 15% noodzakelijk, waarvoor in totaal 148 patiënten nodig zijn (74 patiënten in elke groep). Bij 50 en 100 patiënten worden tussentijdse analyses uitgevoerd en gecontroleerd door een onafhankelijk arts.

Alle analyses worden uitgevoerd volgens de intention-to-treat-benadering waarin alle gerandomiseerde patiënten worden opgenomen, ongeacht of het onderzoeksprotocol wordt nageleefd. Het optreden van de primaire en secundaire eindpunten wordt tussen de behandelingsgroepen vergeleken. Resultaten worden gepresenteerd als risicoverhoudingen met overeenkomstige betrouwbaarheidsintervallen van 95%. Een tweezijdige P < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Om de groepen te vergelijken, worden de gegevens getest op normale verdeling en wordt indien nodig een ongepaarde T-toets uitgevoerd, anders de Mann-Whitney U- of Chi-kwadraattoets.