De rol van IVUS bij de behandeling van Iliocaval-obstructie

Acute en chronische veneuze aandoeningen van de onderste ledematen treffen miljoenen mensen en veroorzaken aanzienlijke invaliditeit. Chirurgen en pathologen identificeerden de aanwezigheid van 'spoorachtige' afwijkingen van de linker ader iliaca communis, deze afwijkingen werden verondersteld het gevolg te zijn van compressie en/of irritatie van de aangrenzende kruisende rechter ader iliaca communis. In de jaren 1990 merkten artsen, die kathetergestuurde trombolyse begonnen uit te voeren om uitgebreide diepe veneuze trombose (DVT) te behandelen, op dat ongeveer 50% van de patiënten een stenose van de iliacale ader had. De behandeling is gericht op het verlichten van de symptomen en, waar mogelijk, op het corrigeren van de onderliggende afwijking. Gegradueerde compressie is de hoeksteen van de moderne therapie. Diepe systeemziekte is vaak ongevoelig voor behandeling, maar oppervlakkige systeemziekte kan meestal worden behandeld door de refluxvaten weg te nemen. Effectieve veneuze terugkeer vanuit de onderste ledematen vereist de interactie van het hart, een drukgradiënt, de perifere spierpompen van het been en competente veneuze kleppen. Bij afwezigheid van pathologie functioneert dit systeem om de veneuze druk binnen enkele stappen te verlagen van ongeveer 100 mm Hg naar een gemiddelde van 22 mm Hg.

Niet-trombotische veneuze compressiepatiënten met compressie van de linker bekkenader kunnen zich presenteren in het 2e of 3e levensdecennium en komen vaker voor bij vrouwen. Patiënten kunnen ledemaatpijn, ledemaatzwelling, ipsilaterale chronische veneuze insufficiëntie, lipodermatosclerose, recidiverende oppervlakkige veneuze tromboflebitis en veneuze claudicatio hebben.

Trombotische iliofemorale veneuze compressie met een predisponerende anatomische configuratie met een protrombotische fysiologische toestand kan zich presenteren met acute pijn en zwelling van de linker onderste extremiteit, consistent met een acute iliofemorale DVT, meestal flegmasie cerulea dolens. In de acute fase kunnen patiënten met een open foramen ovale zich ook presenteren met een longembolie, cryptogene beroerte, met of zonder longembolie, of systemische arteriële embolie.

De afwijkingen in veneuze fysiologie geassocieerd met chronische veneuze ziekte, en hun kwantificering door diagnostische tests, zijn ook aanzienlijk complexer dan voor PAD. Bij HVZ moet men de effecten van obstructie en/of reflux meten in een vaatbed dat uniek is ontworpen om veneus bloed tegen de zwaartekracht in terug te voeren naar het hart met behulp van een perifere spierpomp en in fase met ademhalingsmechanica.

Duplex echografie (DUS) is een initiële diagnostische test. De criteria omvatten: poststenotische turbulentie, zoals aangegeven door een mozaïeksnelheidsprofiel, abnormaal Doppler-signaal op het gebied van stenose, continue stroom met de Valsalva-manoeuvre en traag zonder spontane stroom en slechte augmentatie en geen ademhalingsfase. Maar er zijn beperkingen zoals zwaarlijvigheid, afgietsels, verbanden, open wonden, patiënten met ernstig oedeem/zwelling en beperkte mobiliteit van de patiënt.

Beeldvorming in dwarsdoorsnede omvat computertomografische venografie (CTV) met veneus fasecontrast of magnetische resonantie venografie (MRV).

Op katheters gebaseerde flebografie wordt traditioneel beschouwd als de meest definitieve techniek voor de evaluatie van veneuze obstructie, aangevuld met directe drukmetingen over een gebied met waargenomen stenose om te bepalen of er een drukgradiënt bestaat.

Intravasculaire echografie (IVUS) maakt gebruik van een op een katheter gebaseerde ultrasone sonde die een evaluatie met hoge resolutie van de aderwand en de interne veneuze architectuur in 360 mogelijk maakt. IVUS is gevoeliger dan flebografie voor de detectie en karakterisering van pathologie van de iliacale ader. Dit zou worden verwacht aangezien IVUS een 360°-beeld geeft in plaats van een enkelvlaksbeeld weergegeven door standaard flebogrammen. Intravasculaire echografie identificeert ook intraluminale trabeculaties, septaties, webben en wandverdikking, die kunnen worden geminimaliseerd of gemist bij standaard flebografie, plus verminderde blootstelling aan straling in tegenstelling tot andere modaliteiten.

IVUS is beter in het evalueren van laesiemorfologie, nauwkeurige beoordeling van luminale afmetingen, transmurale laesiekarakteristieken. Afbakening door IVUS van de ruimtelijke verdeling van de laesie in een concentrisch of excentrisch patroon en de aanwezigheid van een zachte (fibreuze) of harde (verkalkte) plaque kunnen de keuze van endovasculaire therapie beïnvloeden en het risico op onmiddellijke of late complicaties voorspellen ( dwz perforatie, trombose, restenose). Evaluatie van het laesievolume voor en na de procedure door IVUS biedt een kwantitatieve methode om de mate van debulking of verplaatsing van de laesie te schatten en een referentiepunt van waaruit de recidief/restenose van de laesie kan worden beoordeeld. IVUS voldoet ook aan veel van de noodzakelijke vereisten van een geleidingssysteem voor endovasculaire procedures, namelijk nauwkeurige plaatsing en positionering van stents binnen doellaesies. IVUS is vooral nuttig bij het beoordelen van de relatie tussen de ostia van vertakte vaten en de laesie die tijdens procedures als herkenningspunten kan worden gebruikt.