Papel do IVUS no tratamento da obstrução iliocava

Distúrbios venosos agudos e crônicos das extremidades inferiores afetam milhões de pessoas e causam incapacidade substancial. Cirurgiões e patologistas identificaram a presença de anormalidades "semelhantes a esporão" da veia ilíaca comum esquerda. Essas anormalidades foram hipotetizadas como resultado da compressão e/ou irritação da artéria ilíaca comum direita adjacente que cruza. Na década de 1990, os médicos, ao iniciarem a trombólise dirigida por cateter para tratamento de trombose venosa profunda (TVP) extensa, observaram que cerca de 50% dos pacientes apresentavam estenose de veia ilíaca. O tratamento visa amenizar os sintomas e, sempre que possível, corrigir a anormalidade subjacente. A compressão graduada é a pedra angular da terapia moderna. A doença do sistema profundo costuma ser refratária ao tratamento, mas a doença do sistema superficial geralmente pode ser tratada pela ablação dos vasos de refluxo. O retorno venoso efetivo das extremidades inferiores requer a interação do coração, um gradiente de pressão, as bombas musculares periféricas da perna e válvulas venosas competentes. Na ausência de patologia, esse sistema funciona para reduzir a pressão venosa de aproximadamente 100 mm Hg para uma média de 22 mm Hg em poucos passos.

Pacientes com compressão venosa não trombótica com compressão da veia ilíaca comum esquerda podem se apresentar na 2ª ou 3ª década de vida e são mais comuns em mulheres. Os pacientes podem ter dor nos membros, edema dos membros, insuficiência venosa crônica ipsilateral, lipodermatoesclerose, tromboflebite venosa superficial recorrente e claudicação venosa.

A compressão venosa iliofemoral trombótica com uma configuração anatômica predisponente com um estado fisiológico pró-trombótico pode apresentar dor aguda e inchaço da extremidade inferior esquerda consistente com TVP iliofemoral aguda, principalmente flegmasia cerulea dolens. Na fase aguda, os pacientes com forame oval patente também podem apresentar embolia pulmonar, acidente vascular cerebral criptogênico, com ou sem embolia pulmonar ou embolia arterial sistêmica.

As anormalidades na fisiologia venosa associadas à doença venosa crônica e sua quantificação por testes diagnósticos também são consideravelmente mais complexas do que na DAP. Na DCV deve-se aferir os efeitos da obstrução e/ou refluxo em um leito vascular exclusivamente desenhado para retornar o sangue venoso ao coração contra a gravidade com o auxílio de uma bomba muscular periférica e em fase com a mecânica respiratória.

A ultrassonografia duplex (USD) é o teste diagnóstico inicial. Os critérios incluem: turbulência pós-estenótica, conforme indicado por um perfil de velocidade em mosaico, sinal Doppler anormal na área de estenose, fluxo contínuo com a manobra de Valsalva e lento sem fluxo espontâneo e aumento pobre e sem fasicidade respiratória. Mas há limitações como obesidade, gesso, curativos, feridas abertas, pacientes com edema/inchaço grave e mobilidade limitada do paciente.

Imagens transversais incluem venografia por tomografia computadorizada (CTV) com contraste de fase venosa ou venografia por ressonância magnética (MRV).

A flebografia baseada em cateter é tradicionalmente considerada a técnica mais definitiva para a avaliação da obstrução venosa, complementada com medições diretas de pressão em uma área de estenose percebida para determinar se existe um gradiente de pressão.

O ultrassom intravascular (IVUS) usa uma sonda de ultrassom baseada em cateter que permite a avaliação de alta resolução da parede da veia e da arquitetura venosa interna em 360. O IVUS é mais sensível do que a flebografia para a detecção e caracterização da patologia da veia ilíaca. Isso seria esperado, pois o IVUS fornece uma imagem de 360° versus uma imagem de plano único mostrada por flebogramas padrão. A ultrassonografia intravascular também identifica trabeculações intraluminais, septações, teias e espessamento da parede, que podem ser minimizados ou perdidos na flebografia padrão, além de exposição reduzida à radiação em contraste com outras modalidades.

IVUS é melhor na avaliação da morfologia da lesão, avaliação precisa das dimensões luminais, características da lesão transmural. O delineamento pelo USIC da distribuição espacial da lesão em padrão concêntrico ou excêntrico e a presença de placa mole (fibrosa) ou dura (calcificada) podem influenciar a escolha da terapia endovascular, bem como predizer o risco de complicações imediatas ou tardias. ou seja, perfuração, trombose, restenose). A avaliação do volume da lesão antes e depois do procedimento por IVUS fornece um método quantitativo para estimar a quantidade de redução ou deslocamento da lesão e um ponto de referência para avaliar a recorrência/reestenose da lesão. O IVUS também atende a muitos dos requisitos necessários de um sistema de orientação para procedimentos endovasculares, ou seja, entrega e posicionamento precisos de stents nas lesões-alvo. O IVUS é particularmente útil para avaliar a relação dos óstios dos vasos ramificados com a lesão que pode ser usada como referência durante os procedimentos.