Rôle de l'IVUS dans la prise en charge de l'obstruction iliocave

Les troubles veineux aigus et chroniques des membres inférieurs affectent des millions de personnes et entraînent des handicaps importants. Les chirurgiens et les pathologistes ont identifié la présence d'anomalies «en forme d'éperon» de la veine iliaque commune gauche, ces anomalies ont été supposées résulter d'une compression et / ou d'une irritation de l'artère iliaque commune droite adjacente. Dans les années 1990, les médecins, commençant à pratiquer la thrombolyse dirigée par cathéter pour traiter la thrombose veineuse profonde (TVP) étendue, ont observé qu'environ 50 % des patients avaient une sténose de la veine iliaque. Le traitement vise à améliorer les symptômes et, dans la mesure du possible, à corriger l'anomalie sous-jacente. La compression graduée est la pierre angulaire de la thérapie moderne. La maladie du système profond est souvent réfractaire au traitement, mais la maladie du système superficiel peut généralement être traitée par ablation des vaisseaux de reflux. Un retour veineux efficace des membres inférieurs nécessite l'interaction du cœur, un gradient de pression, les pompes musculaires périphériques de la jambe et des valves veineuses compétentes. En l'absence de pathologie, ce système fonctionne pour réduire la pression veineuse d'environ 100 mm Hg à une moyenne de 22 mm Hg en quelques étapes.

Les patients en compression veineuse non thrombotique avec une compression de la veine iliaque commune gauche peuvent se présenter dans la 2e ou la 3e décennie de la vie et sont plus fréquents chez les femmes. Les patients peuvent avoir des douleurs aux membres, un gonflement des membres, une insuffisance veineuse chronique homolatérale, une lipodermatosclérose, une thrombophlébite veineuse superficielle récurrente et une claudication veineuse.

La compression veineuse iliofémorale thrombotique avec une configuration anatomique prédisposante avec un état physiologique prothrombotique peut se présenter avec une douleur aiguë et un gonflement du membre inférieur gauche compatible avec une TVP iliofémorale aiguë principalement une phlegmasie cerulea dolens. En phase aiguë, les patients avec un foramen ovale perméable peuvent également présenter une embolie pulmonaire, un AVC cryptogénique, avec ou sans embolie pulmonaire, ou une embolie artérielle systémique.

Les anomalies de la physiologie veineuse associées à la maladie veineuse chronique et leur quantification par des tests diagnostiques sont également considérablement plus complexes que pour la MAP. Avec les CVD, il faut mesurer les effets de l'obstruction et/ou du reflux dans un lit vasculaire uniquement conçu pour renvoyer le sang veineux vers le cœur contre la gravité à l'aide d'une pompe musculaire périphérique et en phase avec la mécanique respiratoire.

L'échographie duplex (DUS) est le test de diagnostic initial. Les critères comprennent : la turbulence post-sténotique, comme indiqué par un profil de vitesse en mosaïque, un signal Doppler anormal au niveau de la zone de sténose, un flux continu avec la manœuvre de Valsalva, et lent sans flux spontané et faible augmentation et sans phasicité respiratoire. Mais il existe des limitations telles que l'obésité, les plâtres, les pansements, les plaies ouvertes, les patients présentant un œdème/gonflement sévère et une mobilité limitée du patient.

L'imagerie en coupe comprend la phlébographie par tomodensitométrie (CTV) avec contraste de phase veineuse ou la phlébographie par résonance magnétique (MRV).

La phlébographie par cathéter est traditionnellement considérée comme la technique la plus définitive pour l'évaluation de l'obstruction veineuse, complétée par des mesures directes de la pression sur une zone de sténose perçue afin de déterminer s'il existe un gradient de pression.

L'échographie intravasculaire (IVUS) utilise une sonde à ultrasons basée sur un cathéter qui permet une évaluation à haute résolution de la paroi veineuse et de l'architecture veineuse interne à 360°. L'IVUS est plus sensible que la phlébographie pour la détection et la caractérisation de la pathologie de la veine iliaque. Cela serait attendu puisque l'IVUS donne une image à 360 ° par rapport à une image plane unique montrée par les phlébogrammes standard. L'échographie intravasculaire identifie également les trabéculations intraluminales, les septations, les toiles et l'épaississement de la paroi, qui peuvent être minimisés ou manqués sur la phlébographie standard, ainsi qu'une exposition réduite aux rayonnements contrairement aux autres modalités.

L'IVUS est plus efficace pour évaluer la morphologie des lésions, l'évaluation précise des dimensions luminales, les caractéristiques des lésions transmurales. La délimitation par IVUS de la distribution spatiale de la lésion selon un schéma concentrique ou excentrique et la présence d'une plaque molle (fibreuse) ou dure (calcifiée) peuvent influencer le choix du traitement endovasculaire ainsi que prédire le risque de complications immédiates ou tardives ( c'est-à-dire perforation, thrombose, resténose). L'évaluation du volume de la lésion avant et après la procédure par IVUS fournit une méthode quantitative pour estimer la quantité de réduction ou de déplacement de la lésion et un point de référence à partir duquel évaluer la récidive/resténose de la lésion. L'IVUS répond également à de nombreuses exigences nécessaires d'un système de guidage pour les procédures endovasculaires, à savoir la livraison et le positionnement précis des stents dans les lésions cibles. L'IVUS est particulièrement utile pour évaluer la relation entre les ostia des vaisseaux ramifiés et la lésion qui peut être utilisée comme repère pendant les procédures.