Boezemfibrilleren na CABG en PCI (AFAF)

Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aritmie in de klinische praktijk en wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op beroerte, hartfalen en overlijden. Orale antistolling (OAC) is tot nu toe de enige behandeling die de mortaliteit bij AF-patiënten kan verminderen, ondanks nieuwe antiaritmica en ablatietechnieken.

Postoperatieve AF treft een derde van de patiënten die een aortocoronaire bypassoperatie (CABG) ondergaan. Het wordt typisch gekenmerkt door een episode van AF die 24-48 uur duurt, beginnend op de tweede postoperatieve dag, en getroffen patiënten worden gewoonlijk in sinusritme ontslagen. Postoperatieve AF wordt geassocieerd met een verhoogde mortaliteit na 30 dagen in vergelijking met patiënten die tijdens het ziekenhuisverblijf in sinusritme zijn. Latere onderzoeken hebben aangetoond dat CABG-patiënten met een episode van postoperatief AF een verhoogde mortaliteit op de lange termijn hebben in vergelijking met patiënten in sinusritme (SR). Met name patiënten met postoperatief AF hebben een verdubbelde cardiovasculaire mortaliteit op lange termijn, voornamelijk verklaard door een verhoogd risico op fatale ischemische beroerte en hartdood. Het risico op toekomstig AF is verhoogd bij patiënten met postoperatief AF, en een vierde van de patiënten met een episode van postoperatief AF ontwikkelt later AF. Na zes jaar follow-up heeft 9,1% van de patiënten met postoperatief AF een dodelijke of niet-dodelijke episode van ischemische beroerte gehad, vergeleken met 3,0% van de patiënten in SR (p=0,002).

Alle patiënten die CABG ondergaan, krijgen een enkele of dubbele plaatjesaggregatieremmer aangeboden, afhankelijk van de aanwezigheid van medicijnafgevende stents en het type coronaire hartziekte. Antibloedplaatjestherapie biedt geen enkele bescherming tegen trombo-embolische aandoeningen bij patiënten met AF. De indicatie voor antistolling bij patiënten met een episode van postoperatief AF verschilt in principe niet van andere vormen van AF. Gezien de korte duur van een typische episode van postoperatief AF, wordt warfarine zelden voorgeschreven bij ontslag (3,6% in één onderzoek).

Boezemfibrilleren is een veel voorkomende complicatie van een myocardinfarct, met een incidentie van nieuwe AF tussen 5-20%. Nieuw beginnend AF komt postoperatief voor bij 5-6% van de patiënten die een acute percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan voor ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), en is een marker van ongunstige uitkomsten. Er ontbreken echter studies van het hartritme na de postprocedurele periode na PCI.

Ongeveer een derde van alle AF is asymptomatisch, stil en vaak paroxismaal. Het risico op een beroerte lijkt hetzelfde te zijn voor stille AF als voor mensen met symptomatische AF. Screening op stille AF met behulp van handbediende ambulante ECG-recorders is een effectieve manier gebleken om episoden van AF vast te leggen en is superieur aan 24-uurs Holter-opnamen.

In onderzoeken waarin PCI en CABG werden vergeleken, is er een consistent verschil in slagfrequentie. In de Syntax-studie was de incidentie van een beroerte na een jaar follow-up 2,2% in de CABG-groep vergeleken met 0,6% in de PCI-groep. In de Freedom-studie was de beroerte-incidentie na vijf jaar 5,2% in de CABG-groep en 2,4% in de PCI-groep. Merk op dat verschillen in de incidentie van postoperatieve AF of behandeling met OAC niet werden geregistreerd in deze onderzoeken.

Concluderend hebben verschillende onderzoeken een verhoogd risico op late cardiovasculaire sterfte en ischemische beroerte aangetoond bij postoperatieve AF-patiënten, en het verschil in beroertefrequentie tussen PCI en CABG kan worden verklaard door onbeschermde episoden van AF na ontslag.

De onderzoekers veronderstellen daarom dat patiënten die CABG ondergaan een verhoogd risico hebben op stille AF postoperatief in vergelijking met patiënten die PCI ondergaan en dat dit verschil enkele van de verschillen in slagfrequentie tussen PCI- en CABG-patiënten kan verklaren. Deze studie kan AF-detectie in patiëntencohorten verbeteren en door OAC te starten, ook bij patiënten met stille AF, kan het risico op een beroerte worden verminderd.