Fibrilación auricular después de CABG y PCI (AFAF)

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común que se observa en la práctica clínica y se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte. La anticoagulación oral (ACO) es el único tratamiento hasta ahora capaz de reducir la mortalidad en pacientes con FA, a pesar de los nuevos fármacos antiarrítmicos y técnicas de ablación.

La fibrilación auricular posoperatoria afecta a un tercio de los pacientes que se someten a una cirugía de bypass aortocoronario (CABG). Se caracteriza típicamente por un episodio de FA de 24-48 horas de duración, que comienza el segundo día postoperatorio, y los pacientes afectados suelen ser dados de alta en ritmo sinusal. La FA posoperatoria se asocia con una mayor mortalidad a los 30 días en comparación con los pacientes que están en ritmo sinusal durante la estancia hospitalaria. Estudios posteriores han demostrado que los pacientes de CABG con un episodio de FA posoperatoria tienen una mayor mortalidad a largo plazo en comparación con los pacientes en ritmo sinusal (RS). En particular, los pacientes con FA postoperatoria tienen una mortalidad cardiovascular a largo plazo duplicada, explicada principalmente por un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico fatal y muerte cardíaca. El riesgo de FA futura aumenta en pacientes con FA posoperatoria, y una cuarta parte de los pacientes con un episodio de FA posoperatoria desarrollan FA más tarde. A los seis años de seguimiento, el 9,1% de los pacientes con FA postoperatoria han tenido un episodio letal o no letal de ictus isquémico, frente al 3,0% de los pacientes en RS (p=0,002).

A todos los pacientes que se someten a CABG se les ofrece terapia antiplaquetaria simple o doble según la presencia de stents liberadores de fármacos y el tipo de enfermedad de la arteria coronaria. La terapia antiplaquetaria no ofrece ninguna protección de la enfermedad tromboembólica en pacientes con FA. La indicación de anticoagulación en pacientes con un episodio de FA postoperatoria básicamente no difiere de otros tipos de FA. Dada la corta duración de un episodio típico de FA posoperatoria, rara vez se prescribe warfarina al alta (3,6% en un estudio).

La fibrilación auricular es una complicación frecuente del infarto de miocardio, con una incidencia de FA de nueva aparición entre el 5-20%. La fibrilación auricular de nueva aparición se produce después de la operación en el 5-6 % de los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP) aguda por infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y es un marcador de resultados adversos. Sin embargo, faltan estudios del ritmo cardíaco más allá del período posterior al procedimiento después de la PCI.

Alrededor de un tercio de todas las FA son asintomáticas, silenciosas y, a menudo, paroxísticas. El riesgo de accidente cerebrovascular parece ser el mismo para la FA silenciosa que para aquellos con FA sintomática. La detección de FA silenciosa con registradores de ECG ambulatorios de mano ha demostrado ser una forma eficaz de capturar episodios de FA y superior a las grabaciones Holter de 24 horas.

En los ensayos que compararon PCI y CABG, hay una diferencia constante en la tasa de accidentes cerebrovasculares. En el ensayo Syntax, la incidencia de accidentes cerebrovasculares al año de seguimiento fue del 2,2 % en el grupo de CABG en comparación con el 0,6 % en el grupo de PCI. En el ensayo Freedom, la incidencia de accidente cerebrovascular a los cinco años fue del 5,2 % en el grupo de CABG y del 2,4 % en el grupo de PCI. Cabe señalar que en estos ensayos no se registraron diferencias en la incidencia de FA posoperatoria o tratamiento con OAC.

En conclusión, varios estudios han demostrado un aumento del riesgo de muerte cardiovascular tardía y accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA postoperatoria, y la diferencia en la tasa de accidente cerebrovascular entre la ICP y la CABG puede explicarse por los episodios de FA sin protección después del alta.

Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes que se someten a CABG tienen un mayor riesgo de fibrilación auricular silenciosa después de la operación en comparación con los pacientes que se someten a PCI y que esta diferencia puede explicar algunas de las diferencias en la tasa de accidentes cerebrovasculares entre los pacientes con PCI y CABG. Este estudio puede mejorar la detección de FA en cohortes de pacientes y, al iniciar OAC también en pacientes con FA silenciosa, puede disminuir potencialmente el riesgo de accidente cerebrovascular.